中毒总论

中 毒POISONING天津医科大学总医院急救中心,Case1,65 year old male found comatose at home En route: BP 80/50mmHg,HR: 30/min, RR: 10/min On arrival, he is intubated.,1. Atropine 1 mg given no response2. Bolus 500 cc NS no response,Atropine 2mg no responsePacing Paddles placed BP drops 5. Dopamine infusion started(at 20 ug/kg/min)HR at 40,Finally, family member brings in an empty bottle of propranalol ( 5 grams missing),Diagnosis: Beta Blocker overdose,ABCs,Treatment of Bradycardia:,ACLS guidelines: hypotension: fluids, dopamine bradycardia: atropine, pacers, dopamine,Circulatory support,35-year male, brought it to ED, with ataxic gait.,Vomiting +, abdominal cramps - smells and looks drunk. Patients mental status quickly deteriorates Vitals remain normal, Physical exam - N,Case 2,ECG - normal,ABG: pH7.10,PCO2 20mmHg,PO295mmHg.,Anion Gap=32,Ethanol: 1.1 mmol/L,Imp: Toxic alcohol ingestion,What tests do you order?,Case 3,24 year old woman brought in to ED, unconscious.Found unconscious in apartment by brother. On the way to hospital, she had tonic-clonic seizureOn arrival:BP:130/90,HR:100,RR:12,T:38.4No trauma found, GCS=6,Had another generalized seizure: Valium 5 mg IV No response Valium 5 mg IV No response Phenobarbital 500 mg No response,ECG=normal,ABG: 7.32/32/90,Anion Gap =30,Electrolyte: Na 145,K 4.4,Cl 97,We have a patient with:Repeated seizures refractory to normal anticonvulsants.ComaMetabolic Acidosis,These are hallmarks oftoxicity to:,急性中毒 是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。分布面广;对症处理多;误诊率高,评估：病史？诊断？危险程度？,抢救室？监护、吸氧、建通道？,思 考 与 对 策,急诊检查、急救设备及仪器？,急诊处理原则？,医生的责任及医护高效配合,中 毒,总论有机磷中毒中暑,中毒总论,1.概述,2.临床特点,总 论,3.诊断及鉴别,4.急诊处理,中毒救治的历史,从人类发展史来看，人与毒物斗争从未停止过，淮南子：“神农尝百草之滋味，一日面遇七十毒”十六世纪开始对铅、砷等毒性的研究，1815年出版第1本化学物毒理作用专著，但毒理学作为一门独立学科诞生仅40多年历史中毒学是毒理学分支现代中毒救治需要生物化学、分子生物学、有机化学、病理生理学及信息技术等学科基础知识,地球上900万种化学物中67万种与人们日常生活相关每年各国开发2万多种新化学物质中1千多种流通于市场中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一中国自90年代起光职业病急性中毒每年就超过10000人中国农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次全国城市大医院急诊病人中不小于5%为中毒病人世界卫生组织把急性中毒列为威胁人类健康的疾病之一。,美国毒物控制中心报告前12位最常见致死性中毒,止痛剂抗抑郁药镇静剂兴奋剂和毒品心血管药物酒精,气体和雾气哮喘治疗药物化学药物二氧化碳洗涤剂杀虫剂,据统计，我国目前危害最严重的是禁用的灭鼠剂和有机磷农药中毒,定义,中毒（poisoning）是指化学物进入人体，在效应部位积累到一定量而产生损害的全身性疾病。 能引起中毒的化学物称为毒物(poison)。,现代中毒特点,世界上没有无毒物质，是药是毒差别只在剂量,中毒分类,食物中毒药物中毒强酸、强碱中毒农药中毒动物咬刺中毒化学毒剂中毒其它中毒,根据接触poison的毒性、剂量和时间可将中毒分为急性中毒（acute poisoning）和慢性中毒(chronic poisoning)两类。 acute poisoning 指poison毒性较剧或短时间内摄入大量poison所致。Acute poisoning发病急骤、症状严重、病情变化迅速，如不及时处理常可危及生命；,Chronic poisoning 是指小量poison多次或持续缓慢进入体内蓄积引起的poisoning。Chronic poisoning起病缓慢、病程长，多缺乏特异性诊断指标，容易误诊和漏诊。,急性中毒 发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效控制中毒症状，降低病死率和致残率。,病因和发病机制,病因 我国引起poisoning的主要poison为镇静催眠药物和抗精神病药，其次为carbon oxygen、食物或酒精等。城市acute poisoning者常见poison为镇静催眠类药物；农村为有机磷杀虫药。,误服百草枯中毒少年生命垂危,乌克兰总统尤先科二恶英中毒,2002.9.14 南京江宁汤山200人严重食物中毒 2001年 临沂某技校百余名学生， 2013年9月 临沂某幼儿园60余名学生食物中毒,贵州燃煤氟中毒,氟骨病 氟斑牙,广州拨款60万元抢救假酒中毒,沼气井下中毒身亡,1.清华大学 朱令铊中毒案2.复旦大学黄洋中毒案,据卫生部信息中心发布的数据看，近年我国城市居民中，中毒伤害发病率为十万分之18，农村为十万分之69.22，因中毒致死占总死亡的10.7%。造成中毒主要是以生活和生产方面： 生产性中毒； 生活环境的空气受毒物污染； 水源土壤被毒物污染； 食品被毒物污染； 滥用毒物； 误食有毒的动、植物；,误将毒物作为调味品或食物添加剂； 食用霉变食物； 医源性中毒：用含有毒物的土方治病 如将含铅的土方治癫痫，作为强加剂等；用含有砷、汞的土方治牛皮癣、痔疮等，在诊断治疗时用错药物，剂量过大或给药方法错误等； 自杀，服毒物；,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入人体。,毒物体内的代谢：主要经肝脏代谢。毒物的排泄：大多数经肾脏排出，还可经汗腺，唾液腺，呼吸道，皮肤排出。,毒物的吸收、代谢和作用机制,肾脏消化道皮肤汗腺唾液乳汁,局部刺激、腐蚀缺氧麻醉竞争受体抑制酶活性干扰细胞或细胞器功能,中毒机制,强酸、强碱吸收组织中水分并与蛋白质或脂肪结合细胞变性坏死,刺激性气体可致喉头水肿肺炎肺水肿窒息性气体阻碍氧的吸收转运和利用,吸入性麻醉剂强嗜脂性，易通过血脑屏障，抑制脑功能,1.局部的刺激腐蚀作用,2.缺氧,3.麻醉作用,中毒机制,有机磷；氰化物；重金属,四氯化碳使线粒体、内质网变性-肝细胞死亡,阿托品阻断毒蕈碱受体,4.抑制酶的活性,5.干扰细胞膜（器）的生理功能,6.受体的竞争结合,影响毒物作用的因素,毒物的理化性质进入途径及进入量机体状况和易感性,急性中毒常见症状,神经系统呼吸系统自主神经系统循环系统消化系统血液系统泌尿系统眼、耳、皮肤等其他,临床表现,中毒综合征： 某些毒物中毒可产生相同的临床表现，称中毒综合征(poisoning syndrome)。,临床表现,Cholinergic Toxidrome,Diarrhea SalivationUrinationLacrimationMiosisUrinationBradycardiaDefecationBronchospasm GI upsetEmesisEmesisLacrimationLimp Salivation, sweating,神经系统,昏睡和昏迷 各类神经性毒物、麻醉药、镇静药、抗精神病药、抗组胺药等 闪击样昏厥或死亡 极高浓度硫化氢、CO、 苯、氰化物等惊厥 各类农药、中枢兴奋剂、马钱子、樟脑丸等急性神经错乱 战争毒剂、洋金花、苯、毒蕈、 乙醇、阿的平、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚鱼、箭毒、有机磷、肉毒、蛇毒等肌纤震颤 有机磷、拟胆碱药,特别注意：无明显诱发因素而发生的急性神经系统症状，首先排除中毒,呼吸系统,呼吸加快加深 二氧化碳、水杨酸盐、中枢兴奋剂呼吸抑制或麻痹 麻醉剂、中枢抑制剂、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水肿 刺激性、窒息性毒气、有机磷、磷化锌等,心血管系统,昏厥或阿-斯综合征 奎尼丁、氯喹、锑心动过速 阿托品、拟肾上腺素药、无氯酚钠心动过缓 洋地黄、夹竹桃、拟胆碱药等血压上升 血管收缩药、烟碱、有机磷等血压下降 亚硝酸盐、硝酸酯类、氯丙嗪,消化系统,恶心呕吐流涎 有机磷、毒蕈碱、拟胆碱药口干 颠茄、麻黄碱腹绞痛 铅、升汞,血液系统,高铁血红蛋白血症 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马铃 薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫 剂、奎宁、碘胺药、砜类药等急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氢、铜盐、奎宁、砜类药等,泌尿系统,尿路刺激症状及血尿 农药杀虫脒及氟乐灵、磺胺药等尿色异常 蓝：亚甲蓝 绿：麝香草酚 橘黄：氟乐灵 黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物 棕黑：笨胺染料、苯酚、亚硝酸盐 樱红棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物,眼、耳,瞳孔散大 阿托品类及抗胆碱药、曼陀罗类植物、抗组胺药、拟肾上腺素药、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔缩小 阿片类、有机磷、拟胆碱药、巴比妥类、烟碱失明 甲醇、硫化氢等羞光、流泪、疼痛 刺激性气体、催泪、腐烂性毒剂色视 洋地黄（绿黄视）、硫化氢（彩色环）耳鸣、耳聋 氨基糖甙类、水杨酸盐、奎宁、奎尼丁,皮肤,化学性青紫 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马 铃薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫剂、奎宁、碘胺药、砜类药等樱桃红 CO 黄染 苯、蚕豆病、氯丙氰等引起肝损及溶血的药物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、）、阿的平过度出汗 有机磷、拟胆碱药、五氯酚钠急剧脱发 铊、抗肿瘤药（烷化剂）、VitA皮肤干热、潮红 阿托品类抗胆碱药、VitA,几个中毒特殊表现,瞳孔 扩大 阿托品 莨菪碱类 缩小 有机磷农药肌肉颤动 有机磷农药呼吸气味 蒜味 有机磷农药,表 根据气味识别相关poison气味相关poison水果香味 乙醇、丙酮、异丙醇、卤代烃梨味 水合氯醛、副醛苦杏仁味 氰化物胡萝卜味 毒芹辛辣刺激味 氯乙烯戊烯炔醇蒜味 砷、有机磷、黄磷、硒、碲鹿蹄草味 水杨酸甲酯鱼腥味 锌或磷化铝臭鸡蛋味 二硫龙、硫化氢（低浓度）、 N- 乙酰半胱氨酸胶味 甲苯鞋油味 硝基苯,中毒的诊断,病史询问体格检查寻找容器中毒地点的检查实验室检查,History,What, when, how much, why?Rx, OTC, herbals, supplements, vitaminsTalk to family, friends, EMS Pill bottles, needles, beer cans, suicide note Allergies, medical problems,询问中毒病史,注 意,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：询问职业、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过类似事故,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,对无明确接触史的患者，出现不明原因抽搐、昏迷、休克、急性脏器功能损害或衰竭等，都应想到中毒的可能,临床表现,皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变 发红、紫绀、黄染各种皮炎,眼部症状瞳孔改变 瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害,临床表现,神经系统及精神症状昏迷 谵妄 惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等,呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变 呼吸增快 呼吸减慢上呼吸道炎症 肺炎 哮喘 肺水肿等,临床表现,循环系统症状心律失常心脏骤停休克,泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全,临床表现,血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病,消化系统症状急性胃肠炎症状肝大 黄疸 肝功异常,实验室检查,常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量,中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明,中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛,病情严重程度评估,1,2,3,4,有生命危险,严重且情况不稳定,有症状但尚稳定,症状较轻无症状,中毒时期评估,中毒前期,中毒期,恢复期,同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期,治疗原则,治疗病人而不是毒物迅速进行复苏，抢救,Airway,Airway obstruction can cause death after poisoningFlaccid tongueAspirationRespiratory arrestEvaluate mental status and gag/cough reflex Airway interventions Sniffing positionJaw thrustHead-down, left-sided positionExamine the oropharynx Clear secretionsAirway devices: nasal trumpet, oral airway Intubation?Consider naloxone first,Breathing,Determine if respirations are adequateGive supplemental oxygenAssist with bag-valve-maskCheck oxygen saturation, ABGAuscultate lung fieldsBronchospasm: Albuterol nebulizerBronchorrhea/rales: AtropineStridor: Determine need for immediate intubation,Circulation,IV access Obtain blood workMeasure blood pressure, pulseHypotension treatment:Normal saline fluid challenge, 20 mL/kgVasopressors if still hypotensivePRBCs if bleeding or anemicHypertension treatment:Nitroprusside, beta blocker, or nitroglycerinContinuous ECG monitoringAssess for arrhythmias, treat accordingly,清除毒物,切断毒源，脱离染毒现场，清除患者体表毒物排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻、灌肠 局部冲洗等促进已吸收毒物的排泄 利尿、血液净化、血液灌流,清除毒物,Based on route of entryIngestedAbsorbedInhaledInjected,Ingested Poisons,Prevent absorption of toxin from GI tract into bloodstreamActivated charcoalSyrup of Ipecac,清除毒物,催 吐,优点 简便适应情况 患者配合 毒物毒性弱，量不多注意事项 腐蚀性毒物、 抽搐、 肝硬化、近期溃疡出血、严 重心脏病、高血压、孕妇、 年老体弱不宜,清除毒物,洗胃,小时之内口服强腐蚀剂禁忌昏迷、惊厥者慎食管静脉曲张者不宜,清除毒物,目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒1小时内,清除毒物,洗胃方法,食管还是气管每次200ml250ml侧卧位，头低位,清除毒物,洗胃液,保护剂：牛奶、蛋清、植物油溶剂：液体石蜡吸附剂：活性炭解毒药：高锰酸钾中和剂：氢氧化铝、食醋沉淀剂：葡萄糖酸钙,清除毒物,洗胃方法,1）方法选择：神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失败且须迅速清除毒物可切开洗胃（剖腹胃造瘘术洗胃） 2）病人体位：插管时半坐卧位，危重病人取左侧卧位，头低位并偏向一侧。 3）胃管选择：选口径粗大有一定硬度胃管，胃管头部涂石蜡油润滑。 4）胃管置入：鼻尖-耳垂-剑突约50-55cm左右证明胃管确在胃内。 5）洗胃液温度：35度左右，不可过热或过冷。,洗胃方法,6）洗胃原则：即先出后入、快进快出、出入基本平衡。每次灌洗量300500ml，每次灌液后尽量排出，可转动身体，以冲洗盲区，反复灌洗，直至洗胃液澄清为止，一般总量可用25000-50000ml。 7）观察病情：首次抽吸要鉴定毒物。洗胃过程中防止误吸，有腹痛、血性液体洗出、血压下降、窒息、抽搐及胃管堵塞时应立即停止洗胃。 8）拔管：洗胃毕（洗出液澄清无味），胃管宜保留一定时间，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留24小时以上，便于反复洗胃。拔胃管时，要先将胃管前端夹住。,Absorbed Poisons,Dry chemicalsdust skin, then washLiquid chemicalswash with large amounts of H20avoid “neutralizing” agents,CAUTION Dont accidentally expose yourself!,清除毒物,Inhaled Poisons,Remove patient from exposureMaximize oxygenation, ventilation,CAUTION Dont accidentally expose yourself!,清除毒物,Injected Poisons,Attempt to slow absorptionVenous constricting bandsDependent positionSplinting of injected body partCold packs (+) May worsen local injury by concentrating poison,清除毒物,促进已吸收poison排出,强化利尿（forced diuresis） forced diuresis主要用于以原形从肾脏排出的poison poisoning，促使poison排出。 血液净化,清除毒物,血液净化,血液透析(hemodialysis),清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物中毒12小时内,苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱,有机磷杀虫药因具有脂溶性，透析效果不好,血液净化措施一般用于严重中毒,血液灌流(hemoperfusion),吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物(镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫药、百草枯、铊等),血浆置换(plasmapheresis),是目前最常用的中毒抢救措施,游离或与蛋白结合的毒物,清除毒物,特殊解毒药物的应用,金属中毒 铅中毒（依地酸钙钠） 砷、汞中毒（二巯丙醇） 汞、砷、铜等中毒（二巯丙磺钠）高铁血红蛋白血症 美蓝氰化物中毒 亚硝酸盐-硫代硫酸钠有机磷中毒 阿托品 解磷定中枢神经抑制剂 酒精中毒（钠洛酮）,对症支持治疗,昏迷、中枢抑制、脑水肿、抽搐肺水肿、呼吸衰竭心律失常、休克消化道出血急性肝肾损害感染、高热等,Supportive Care,Foley catheter Coma cocktailThiamine: 100 mg IV, before dextroseDextrose: 50 grams IV pushNaloxone: 0.01 mg/kg IV,Supportive Care,Treat Seizures Lorazepam 2 mg IV, may repeat as neededDilantin 10 mg/kg IVControl agitationHaldol 5-10 mg IMAtivan 2-4 mg IM or IVGeodon 20 mg IM Think about trauma,急性中毒治疗流程图,恢复主要脏器功能 否 鉴别诊断：疾病是否可能与中毒有关？其他诊断