欧洲低钠血症诊疗指南

低钠血症,2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读,钠的生理作用,维持晶体渗透压 Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占中渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。 正常血清Na+浓度为135145mmol/L。 血浆渗透压计算公式（mOsm/L）=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮2Na+。正常范围280310mOsm/L。调节酸碱平衡神经肌肉电兴奋产生和传导,低钠血症,定义：血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%,根据血钠浓度分类：,轻度低钠血症：血钠：130135mmol/l中度低钠血症：血钠：125129mmol/l重度低钠血症： 血钠：125mmol/l,依据发生时间分类：,急性低钠血症100mOsm/kg,尿渗透压,急性或严重症状？,100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒,30mmol/l,Y,N,有效动脉血容量不足,考虑：利尿剂肾脏疾病,如果ECF减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全,如果ECF正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全,如果ECF减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂,如果ECF增加：心衰，肝硬化，肾病综合征,其他疾病,Y,立即开始低钠血症治疗,N,低钠血症诊断程序图示,症状严重程度？,中重度症状？,急性低钠血症,循环血量不足？,细胞外液量增多？,症状严重的低钠血症7.1,中重度症状的低钠血症7.2,无严重或中重度症状的低钠血症7.3,低容量的慢性低钠血症7.4.4,高容量慢性低钠血症7.4.2,是,否,是,否,Y,N,Y,N,Y,N,慢性低钠血症7.4,SIADH7.4.3,低渗性低钠血症处理流程图,7.1.1:严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理,7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml 7.1.1.3： 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗,7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗,7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol. 直到血钠达到130mmol/l7.1.2.5: 第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定,7.1.3：1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善,7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l. 7.1.3.2：有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善， 血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l7.1.3.3: 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因7.1.3.4: 只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）,7.2. 中重度低钠血症,7211:立即开始诊断评估7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上7215：每24h血钠升高5mmol/l7216:第1个24h血钠 10mmol/l 之后每日血钠 10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml7316: 4 h后用同样技术检测血钠。,7.4 ：无中重度症状的慢性低钠血症： 7.4.1：一般处理,7411：去除诱因7412：针对病因治疗7423：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗7424：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h 8mmol/l7425: 中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。7426：对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。,7.4.2:高血容量低钠血症,7421：在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的7422：液体限制，防止进一步液体负荷加重7443：反对应用血管加压素受体拮抗剂7424：不推荐应用“地美环素”,7.4.3: SIAD,7341：一线治疗：限制液体输入7342：二线治疗： 0.250.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠7343：不推荐锂或去甲金霉素7344：不推荐加压素受体拮抗剂,7.4.4:低血容量的低钠血症,7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.51ml/kg/h,以恢复细胞外液容量 7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。,7.4.4:低血容量的低钠血症,7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.51ml/kg/h,以恢复细胞外液容量 7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。,男，88岁。因“头晕伴双下肢无力1月”入院。,患者于一月前无明显诱因出现头晕，为阵发性，持续时间长短不等，自感体位变换剧烈时多发，伴双下肢无力，摔倒2次，其中1次头部着地，无意识丧失，无黑曚晕厥，无头痛，无视物旋转、视物模糊，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无耳鸣，无听力下降，能持物，不能独立行走，偶有大小便失禁。先后行头颅MRI及头颅CT检查示多发腔梗，均未见出血灶，未予重视及药物治疗。患者于养老院疗养，病情未见明显好转。平素夜卧1枕，无夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。现为求进一步诊治，收治入我院。 患者自起病以来，精神可，胃纳较差，偶有大小便失禁 ，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。既往史：有慢性支气管炎17年，既往多次喘息气促发作，2015年于仁济医院东院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，具体治疗不详，后咳痰喘症状缓解后出院，出院后不规律口服阿斯美、宣肺止嗽合剂、冬虫夏草等药物；有糖尿病数十年，目前格华止（1# tid po）+亚莫利（1# qd po)+倍欣（早2# 中1# 晚1# po）联合控制血糖中，平素不监测毛糖；有前列腺增生病史数年，夜尿0-1次，偶有解尿不畅感，未服用任何药物；有脂肪肝、胆囊结石、肺部多发结节、腰椎退行性病变病史。既往有反复低钠血症。,渗透压259.6,低钠血症,假性如：实验性误差，高脂血症，高蛋白血症,非低渗透性如：高血糖,低渗性,血浆渗透压计算公式（mOsm/L）=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮=259.6Osm/L275Osm/L,2016.1.23血生化结果如下：钠 118.0mmol/L（校正钠浓度119mmol/L） ，钾 4.10mmol/L ，氯 81.0mmol/L L，肌酐 46.0umol/L ，尿素氮 4.1mmol/L ，糖 8.70mmol/L 。2016.1.25：钠 125.0mmol/L L，钾 4.30mmol/L ，氯 89.0mmol/L L，白蛋白 41.1g/L 2016-2-19尿电解质检验报告：尿钠 171.6mmol/24h ，尿钾 38.52mmol/24h ，尿氯 190.8mmol/24h ，尿量 1200ml 。2016.2.25 腹部增强CT ：双侧腹股沟疝（左侧内容物为降结肠，右侧内容物为膀胱）。胆囊多发结石。左肾小囊肿，右侧肾盂旁囊肿。前列腺增生伴强化不均，扫及结肠多发小憩室，双肺多发钙化结节。2016.1.25 甲状腺功能：FT3 4.47pmol/L，FT4 20.58pmol/L，TSH 1.06mIU/L。20161.27头颅MRI+MRA：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗（部分偏陈旧性）。脑白质疏松，老年性脑改变。头颅MRA扫描示双侧大脑后动脉远端局部狭窄。右侧乳突炎；双侧筛窦粘膜增厚。右侧上颌窦小囊肿。2016.