咯血的病因临床

咯血的病因、临床表现、救治与护理,概念,咯血(hemoptysis)是指喉及喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出 。,病因分析,1、支气管疾病：常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。 2、肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。,3、心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。 4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。,体征,应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或（及）出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。,物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。,伴随症状,1咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,临床表现,1年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支/日20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 2咯血量 咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100500ml为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,3颜色和性状因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。,诊断依据,1.咯（咳）鲜红血，常呈泡沫状或与痰液混杂。 2.多数患者有反复咯（咳）血史。 3.胸部X线摄片，可无特异性改变。病变明显时可见蜂窝状或卷发样阴影。 4.必要时作支气管碘油造影或支气管镜检查，可见柱状、囊状或混合型的扩张。,医学检查,病史询问出血为初次或多次如为多次，与以往有无不同。青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血量色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史生食螃蟹、螬蛄史等。 咯血伴胸痛者多见于肺梗死肺炎球菌性肺炎；咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎ktk 磕碰血痰见于肺脓肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致病的大咯血。,实验室检查根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。,X线检查对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。如发现胸部平片有圆形支气管影、双轨征，有利于支气管扩张的诊断；有气液平面支持肺脓疡的诊断，团块样阴影有利于肺癌的诊断，肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影，为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他等检查综合分析、判断咯血的原因。,支气管镜检查咯血期间纤维支气管镜检查的适应证为： 大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术，但胸片阴性，或胸片双侧均有病变，或一侧有病变其性质不能满意解释咯血来源，只有靠纤支镜检查确定咯血来源。 诊断不明，不能进行合适的治疗。 支气管栓塞术有广泛的适应证，可作为手术前急救措施，栓塞术前最好经纤支镜检查确定出血来源。 胸外伤咯血，了解有无支气管断裂。 肺切除术后咯血，了解血是否来自支气管残端，检查病变有无复发。 须经纤支镜注入止血药或放入细导管填塞支气管止血等。患者咯血量较大时，因纤支镜吸引管腔较小，血液易阻塞管腔，模糊镜面，无法辨认，吸引血流及通气效果均不如硬质气管镜，此时也可考虑将纤支镜通过硬质气管镜进行检查，既能观察到较细的支气管病变，又能较好地吸引和维持通气。对老年伴有脊柱后突或伴有颈椎不稳定的外伤患者，不适宜应用硬质气管镜。,并发症,大咯血者因血液在支气管滞留或失血，可产生各种并发症，常见的有：（1）窒息：为咯血直接致死的重要原因。表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。,（2）肺不张：多因血块堵塞支气管所致。表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。,（3）继发感染：因咯血后血液滞留于支气管所致，表现为咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。,（4）失血性休克：大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。,护理,一般护理咯血病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。 咯血尤以初春为多。生活上如果注意预防，可以把诱发咯血的因素降低到最低限度。,对症护理咯血的先兆观察与护理：约60%肺结核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表现为：胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生，给予有效的处理。,心理护理多数患者都对大咯血有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释，解除顾虑。在大咯血的抢救过程中，患者容易产生埋怨心理，应耐心地做好解释工作，告诉患者止血有一过程，而且还取决于原发病的治疗情况。绝望心理常见于大咯血和多次咯血治疗无效，及少量咯血并伴有全身衰竭的重症患者，对这类患者的心理护理仍是难题，给他们讲述严重大咯血抢救成功的病例有一定的积极作用。在大咯血的同时，患者显得紧张、求救心切，有时因咯血不能说话，常用手势向医护人员表示求救，要多进行鼓励，同时也要告诉患者不必过于担忧，只有放松自己，消除紧张，安静休息，对疾病的恢复才会更有利。,药物应用（1）止血药物：咯血量较大者常用垂体后叶素51OU加入10%葡萄糖液4Oml迟缓静脉推注，或继续用垂体后叶素1020U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。（2）镇静剂：对焦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，需要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,饮食大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。,窒息的的预防