静脉输液技术与指南解读新

,静脉输液技术与指南解读,静疗小组（外周组）张东敬,2017/11/30,1,课程分享,01,02,03,静脉输液发展史,分类,静脉输液指南解读,静脉治疗（infusion therapy）,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,血液循环,静脉注入,静脉输液发展史,17世纪,1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。 1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。 1662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活。,19世纪,1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。 成功奠定静脉输液治疗模式。,吴小荣 . 静脉留置针的临床应用及护理体会 J . 中国当代医药 ,2010,17(11):106-107.,静脉输液发展史,40年代-50年代,静脉输液只是危重疾病的一种额外治疗手段，仅有医生操作，护士只协助做相关物品准备工作。 发明一次性头皮针。,60年代,静脉输液治疗迅速发展的里程碑 。 -静脉输注液体超过200多种 -静脉输液给药方式多样化 -静脉输液工具需要改进,静脉输液发展史,70年代,精尖技术在临床应用。 -如移动式输液装置，输液泵，自控 麻醉泵等。静脉输液作为一个专业学科得到认可。 1972年，美国成立静脉输液学会,80年代-90年代,医疗中心的成立。 -中国开始应用静脉留置针。 输液材料更加安全 医疗体制改革，静脉留置针在病房应用,静脉输液技术分类,A,静脉输液,外周静脉治疗,A,中心静脉治疗,B,静脉输液技术分类,中心静脉导管 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管,经外周静脉置入中心静脉导管,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管,静脉输液治疗最佳临床路径,评估,治疗方案,穿刺工具,皮肤准备,技巧,实施,护理,管理维护,静脉输液治疗最佳临床路径,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,1,2,3,4,5,6,7,8,静脉治疗的最佳实践,、程序化操作、减少穿刺次数、减少并发症、减少病人费用、提高病人满意度、减少劳动强度、减少针刺伤,静脉输液治疗最佳临床路径,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,1,2,3,4,5,6,7,8,静脉输液治疗最佳临床路径,评估：鱼骨12345,实施：鱼骨67,计划：鱼骨45,评价：鱼骨8,静脉输液工具的分类,一、外周浅静脉输液 头皮钢针 套管针（开放型、封闭型、安全型） 中等长度导管,二、深静脉输液 颈内/锁骨下静脉导管外周穿刺中心静脉导管 （ PICC）,传统的导管开放式,整体的导管密闭式,整体的导管密闭式,整体的导管密闭式安全,留置针的发展历程,中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗 护理技术操作规范, 根据医疗机构管理条例和护士条例制定标准 由中华人民共和国卫生部医政司提出,工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行了全面的规范,获得最佳秩序和效益,2013-11-14发布 2014-05-01实施,静脉输液指南解读,静脉输液指南解读, 药物渗出 （ infiltration of drug）,静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织, 药物外渗 （extravasation of drug）,静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,解读,按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液（强酸强碱属于腐蚀性药液）常见腐蚀性药液有：,发疱剂：对组织有危害，如果进入周围组织，可引起组织损伤的溶液，包括化疗药，放射造影对比媒介，血管加压素等,其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等,刺激性药物：,甘露醇、氯化钾、葡萄糖酸钙、多巴胺、碳酸氢钠,酸碱度,正常血清：7.35-7.45低于7.35为酸性随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于7.45为碱性当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生沉淀物会堵塞导管。,静脉输液指南解读,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,静脉输液指南解读,静脉输液指南解读,标准,6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具,解读评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤,静脉输液指南解读,6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需 要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分的血液回流,标准,静脉输液指南解读,标准,6.2.3 头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针解读头皮钢针的适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物谨慎选用头皮钢针给予短期单次（小于4h）的静脉输液治疗单次抽血检查的患者静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH低于5或者高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针,标准,留置针的适用范围： 需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,静脉输液指南解读,6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,标准,6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项：,a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,静脉输液指南解读,6.5.2.1 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换,标准,静脉输液指南解读,穿刺技术不熟练 使导管尖端受损穿刺过度刺破静脉后壁仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败穿刺角度过小，静脉壁划伤,静脉输液指南解读,外套管,钢针,来距离,静脉输液指南解读,标准,6.6.5 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用,解读,有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,静脉输液指南解读,标准,6.6.6 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接,6.6.7 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围,标准,6.8.1 外周留置针应72h96h更换一次,6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素决定是否拔管，拔管应由培训合格的护士操作,6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书,6.8.4 静脉导管拔除后应检查导管的完整性，保持穿刺点24h密闭性,静脉输液指南解读,输入脂肪乳的护理,、脂肪乳剂的渗透压为290-380mmol/l其渗透效应小，无刺激血管内膜的作用，可经外周静脉和中心静脉途径输注 、脂肪乳可以经过三种途径给药：外周静脉输注、通过Y型连接装置利用中心静脉导管输注、加入TPN（胃肠外营养）溶液中输注。 、单纯的脂肪乳输注建议在12小时内输完，最长也不能超过2