癌痛规范化病房质控督导表---二级医院.doc

精品文档“癌痛规范化病房”质控督导表（二级医院）申报科室： 医院名称： 评审时间： 内容项目标准评价方法分值得分扣分原因医院开展癌痛规范化治疗病房创建活动组织落实情况(12分)1.组织机构(2分)（1）院领导是否负责创建活动,成立由临床创建科室、医务科、药剂科、护理部、肿瘤科、疼痛科、门诊部等相关科室负责人组成的创建活动项目小组，以文件形式下发通知 查阅成立相关组织机构的文件资料、座谈会记录1分完全符合1分，不符合0分（2）建立良好的协调机制，院领导或授权医务科定期检查相关科室癌痛规范治疗、医疗安全保障、患者教育及随访、培训学习情况等并记录，发现问题并及时改进，不断提高管理水平1分完全符合1分，不符合0分2.制度建立 (2分）（1）项目小组解决影响癌痛规范化治疗病房创建中出现的问题，及时整改并有记录,制定创建病房工作管理制度，并落实到位查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录，纳入管理体系的检查和奖惩记录等，召开医院相关人员座谈会1分完全符合1分，不符合0分（2）癌痛规范化治疗病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系考核，具体措施有落实1分完全符合1分，不符合0分3.管理优化(6分）（1）按照WHO三阶梯止痛治疗原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），使用阿片类药物不计入创建科室药占比考核查阅资料、工作记录2分完全符合2分，不符合0分（2）根据麻醉药品和精神药品管理条例，保证癌症疼痛住院患者出院阿片类药物带药权利2分完全符合2分，不符合0分（3）麻醉药品处方实行电子化打印管理2分完全符合2分，不符合0分4.人员参与(2分）（1）项目小组人员定期学习相关创建活动文件，熟悉癌痛规范化病房创建活动方案及相关要求查阅文件记录、问卷调查、座谈会，查阅培训记录1分完全符合1分，不符合0分（2）相关创建科室医务人员接受过癌痛规范化病房创建活动方案及相关文件的学习及培训，熟悉癌痛规范化病房创建活动方案及相关要求及工作流程1分完全符合1分，不符合0分科室开展癌痛规范化治疗病房创建活动组织落实情况（60分）1.组织管理（8分）（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，至少设置1名医师，2名护士专职负责癌痛评估、治疗与患者教育工作查阅文件记录、实地考查1分完全符合1分，不符合0分（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作现场随机抽查医师2名2分完全符合2分，不符合0分（3）疼痛护士能熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，对患者进行癌痛全面评估,能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作现场随机抽查护士2名2分完全符合2分，不符合0分（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每季度至少接受一次癌痛规范化治疗培训查阅文件记录2分完全符合2分，不符合0分（5）癌痛规范化治疗相关培训常态化并保存学习记录实地考查1分完全符合1分，不符合0分2.疼痛评估（12分）（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估并有记录，入院48小时内疼痛达到理想控制随机抽查运行病历10份：查阅首程记录，有无疼痛原因，部位，性质，评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述4分10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分（2）病程记录体现对疼痛的评估和及时疼痛处理，有疼痛护理单，体温单中有疼痛评分记录随机抽查运行病历10份4分10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分（3）病床旁有疼痛评分表，并告知患者如何使用抽查运行病历5份2分抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分（4）向病房出院患者发放癌痛患者随访卡，确保患者及时得到用药指导以及保证门诊患者随时就诊,做好随访记录查阅文件记录2分完整信息为2分，部分信息为1分，无信息0分3.疼痛规范化治疗(36分)（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、合理用药方案等现场抽查2位患者3分均告知3分，否则0分（2）根据WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），癌痛药物治疗以口服作为首选给药途径，在患者不能口服的情况使用其他剂型抽查运行病历5份6分5份合格6分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分（3）根据WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），弱化二阶梯给药，简化滴定流程，快速控制疼痛，及时为患者提供规范化治疗方案，因病施治，及时早期应用强阿片类药物,治疗有效率75%随机抽查运行病历10份，查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则5分75%为5分，75%为0分（4）根据WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），做到按时给药，不使用短效阿片类药物用于疼痛长期维持治疗查住院医嘱、门诊处方各10张5分每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分（5）根据WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），注意细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药和含对乙酰氨基酚的复方制剂，短效阿片类药物仅限于滴定及爆发痛处理，注重剂量个体化治疗及积极预防不良反应查医嘱或病程记录5份6分5份合格6分，4份合格4分，3份合格3分，3份以下合格0分（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版），癌痛患者规范化诊疗率80%随机抽查终末病历10份5分8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分（7）建立会诊制度，难治性疼痛组织开展癌痛专科会诊，并有会诊记录查阅会诊记录3分开展3分，为开展0分（8）建立癌痛患者电话随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期电话随访、开展疼痛规范化治疗指导并记录抽查随诊记录本。3分其中有制度为3分，有随诊记录为2分，否则为0分4.患者教育（4分）（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训座谈会，查看记录2分完整2分，不完整1分，无为0分（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考查2分完整2分，不完整0分药剂管理（16分）1.人员参与(3分）（1）指定药师参与创建活动项目小组,负责全院癌痛规范化治疗合理用药指导，及时动态分析并公布癌痛规范化治疗不合理用药情况，定期开展临床不合理用药督导检查查阅文件资料、用药报告1分完全符合1分，不符合0分（2）定期开展相关人员常态化培训、定期为不合理用药科室进行癌痛规范化治疗用药指导与强化培训2分完全符合2分，不符合0分2.药品配备(7分）（1）医院按照 WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版）要求提供癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少3个品种，每个品种不少于2个规格（包括硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片、即释吗啡和芬太尼透皮贴剂等），空安瓿和废贴回收要严格管理查阅文件资料记录，有无解救备药 4分完全符合4分，不符合0分（2）医院按照 WHO三阶梯止痛原则及江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版）相关要求，遴选并定期更新癌痛规范化治疗用药品种及规格2分完全符合2分，不符合0分（3）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物1分完全符合1分，不符合0分3.处方管理(6分）（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊患者获得缓释制剂15日用量 回查1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方，查阅处方管理办法有关规定3分每张不合格处方扣1分，最多扣除3分（2）麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或由医护人员出诊至家中使用；口服短效阿片类药物仅限于爆发痛及滴定治疗使用，应该配合长效缓释阿片类药物使用，制定相应管理规定不得允许短效阿片类药物院外长期单独使用2分符合2分，不符合0分（3）能够结合患者的病情，开具适合剂量的止痛药，不限制单张处方阿片类药物的剂量1分符合1分，不符合0分门诊管理、医务管理、护理及患者家居管理（12分）1.门诊管理（4分）（1）门诊设有专门的医护人员负责疼痛患者的筛查工作，对患者进行动态评估，有疼痛筛查表，对癌痛患者的疼痛筛查率80%查阅文件资料记录2分符合2分，不符合0分（2）定期开展门诊医护人员规范化治疗培训，按照国家相关规定执行，优化门诊癌痛规范化治疗流程2分符合2分，不符合0分2.医务管理（4分）（1）门诊癌痛患者使用阿片类镇痛药物按照国家相关规定简化流程，方便患者，实行首诊负责，不得推诿，保证患者合法权益（如慢性疼痛患者办理门诊专用病历，取消麻卡，严格执行处方管理办法第21条，不得增加附加其他条件）查阅文件资料记录3分符合3分，不符合0分（2）协调相关科室改进服务，优化流程，定期培训，总结交流1分符合1分，不符合0分3.护理及居家管理（4分）（1）建立门诊随访制度，配备专人负责门诊疼痛患者居家治疗电话随访工作，相关问题及时