原发性骨松的治疗

,原发性骨质疏松的防治,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH (2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,椎体,正常骨,骨质疏松骨,骨质量的重要性,骨量变化甚微，但改变结构显著降低骨强度,骨结构与骨强度,骨强度,骨结构,20岁 40岁 60岁,应力 - 应变曲线,骨质疏松定义(NIH) NIH Consensus development Panel 2001,骨量低下,骨脆性增加,易致骨折,骨强 度,骨微结构破坏,骨质疏松的分类,原发性骨质疏松由于机体及骨骼本身的退行性变化而发生继发性骨质疏松由于某些疾病或药物所引起，如：卵巢切除，甲亢，甲旁亢，糖尿病，慢性肝、肾疾病，类风湿，糖皮质激素过量，长期卧床,骨质疏松的症状,骨痛 身高缩短 骨折,生活质量下降,经济负担上升,骨质疏松的诊断,慢性腰背痛等症状需与退行性骨关节病鉴别诊断；当骨量减少30-40%时，才能在X光片看出。双能X线骨密度测定（DEXA）是目前最常用的骨密度（BMD）测量法。超声骨骼测定（QUS）是目前唯一无创、无辐射，同时能对骨量、骨结构及骨强度全面进行监测的方法。实验室检查（骨形成和骨吸收指标）,是最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效,骨密度检查的意义,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T-Score（T值）,骨质疏松症,正常骨量,低骨量(骨量减少),世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多分析结果时更应注重Z值（ Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）,骨质疏松的诊断标准,骨质疏松严重程度BMD低于同性骨峰值基本正常 1 SD骨量减少 2.5 SD严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折,骨质疏松的诊断标准(WHO 1994),比峰值骨量低15%定义为1SD（标准差）,骨质疏松的预防,预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量。合理膳食，摄取足够的钙和维生素D。适量户外运动以便提高维生素D的活化，促进肠钙吸收；并且增加肌力，增加骨骼负荷，维持骨量。,骨质疏松的防治策略,防治目标预防骨折首次骨折再发骨折,防治措施基础措施生活方式营养、运动、阳光等适量补充钙和维生素D药物治疗,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础措施重要但不足够,基础措施Ca与维生素D的摄入,我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天,钙剂比较,钙 剂 元素钙 规格 价格(元） 600mg钙 每月价格 钙尔奇D 600mg/片 30片/瓶 33.8 1片 33.8乐 力 250mg/片 30片/瓶 36.8 2.4片 72.0活性钙 50mg/包 20包/盒 9.8 12包 176.4盖天力 25mg/片 48片/瓶 13.5 24片 203.4巨能钙 80mg/片 30片/瓶 46 7.5片 220.8龙牡壮骨 35mg/包 40包/盒 26.7 17包 343.8佳加钙 150mg/支 30支/盒 40.3 4支 161.2盖世保 150mg/片 15片/瓶 29.8 4片 223.5葡糖酸钙 90mg/支 12支/盒 20.8 6.7支 348乳酸钙 65mg/片 100片/瓶 4.1 9.2片 11.3,骨质疏松的防治策略,防治目标预防骨折首次骨折再发骨折,防治措施基础措施生活方式营养、运动、阳光等适量补充钙和维生素D药物治疗,健康人体内骨的重建过程,破骨细胞前体细胞,破骨细胞,成骨细胞前体细胞,成骨细胞,骨吸收 骨形成,骨质疏松症的药物治疗策略,骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键,防治骨质疏松药物,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表层细胞,(源于成骨细胞),有活性的破骨细胞,无活性的破骨细胞,凋亡的破骨细胞,J Clin Invest. 1996;97:2692.,阿仑膦酸钠（福善美）在细胞水平的作用机制,特异性定位于骨重吸收表面 被破骨细胞摄取 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性,疗效肯定降低骨转换提高骨密度降低骨折风险（一级预防、二级预防）改善症状,阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据,*P 0.05 vs OVX + VEH.,J Clin Invest. 1993;92:2577,阿仑膦酸钠对骨转换的影响,尿 NTx,变化的百分比,月,安慰剂*福善美 5 mg福善美 10 mg福善美 20 mg/5 mg/安慰剂,月,变化的百分比,骨碱性磷酸酶,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,阿仑膦酸钠的 10 年 疗效数据骨转换标志物,安慰剂*福善美 5 mg福善美 10 mg福善美 20 mg/5 mg/安慰剂,疗效肯定降低骨转换提高骨密度降低骨折风险（一级预防、二级预防）改善症状,阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据,应用10年持续改善腰椎BMD,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年,平均百分比改变 (SE),福善美 5 mg (n=78),福善美 10 mg (n=86),福善美20 mg/ 5 mg/安慰剂 (n=83),Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,与基线比，第10年的 平均百分比改变,(9.3%) p0.001,(13.7%) p0.001,(9.3%) p0.001,应用10年持续改善股骨近端BMD,福善美 5 mg (n=78),福善美 10 mg (n=86),福善美 20 mg/ 5 mg/安慰剂 (n=83),Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,与基线比：第10年的平均百分比改变,年,平均百分比改变 (SE),(2.9%) p0.05,(6.7%) p0.001,(3.4%) p0.001,疗效肯定降低骨转换提高骨密度降低骨折风险（一级预防、二级预防）改善症状,阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据,Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082. Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541,0,5,10,15,无骨折史,有骨折史,% 骨折妇女,p=0.001,p0.001,基础状态,3.8,2.1,15,8,78/2077,43/2057,145/965,78/981,44%,47%,阿仑膦酸钠减少低骨量(T 1.6) 妇女的椎体骨折首次骨折和再次骨折,无椎骨骨折 (T-2.5),有椎骨骨折(T-1.6),基线时椎骨骨折状态,相关风险,降低56%(382%),降低51% (177%),0.77,0.37,0.53,0.23,*Post hoc 分析 显示了骨折危险的降低情况 (95% CI) Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.,51%,56%,阿仑膦酸钠减少低股骨颈骨量妇女的髋部骨折首次骨折和再次骨折,骨质疏松患者的汇总数据*与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比,*基线时股骨颈BMD -2.5或存在椎体骨折,脊柱骨折,多发性脊柱骨折,临床脊柱骨折,全部临床骨折,髋部骨折,腕部骨折,Black. JCEM 2000,48%,87%,30%,27%,53%,30%,疗效肯定降低骨转换提高骨密度降低骨折风险（一级预防、二级预防）改善症状,阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据,FIT研究：在椎体骨折组中（n=2027）,福善美显著减少因背痛而卧床休息的天数,ORAG=骨折疏松症研究顾问组； V=椎体; NV=非椎体*福善美的评估剂量为540 mg (椎体骨折)和1040 mg (非椎体)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,0,10,20,30,40,50,非椎体骨折的相对危险减少情况,维生素D(37% V, 23% NV),降钙素(21% V, 20% NV),钙剂(23% V, 14% NV),利噻膦酸钠(36% V, 27% NV),HRT (34% V, 13% NV),etidronate (37% V, 1% NV),0,10,20,30,40,50,60,椎体骨折的相对危险减少情况,阿仑膦酸钠(48% V. 49% NV),雷洛昔芬 (40% V, 9% NV),荟萃分析：骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,疗效肯定骨转换降低骨密度提高骨折风险降低（首次、再次骨折）症状改善,阿仑膦酸钠临床研究证据,安全与耐受骨骼安全性胃肠道安全性,有效,第8-10年的胃肠道不良反应,PUBs = 穿孔，溃疡或出血,Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,疗效肯定骨转换降低骨密度提高骨折风险降低（首次、再次骨折）症状改