糖尿病合并高血压的治疗策略

糖尿病合并高血压 的,宜昌市夷陵医院 蔡忠,治疗策略,糖尿病合并高血压的治疗策略,高血压与高血糖都是导致心脑血管终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血压的糖尿病患者更是上述事件的极高危人群。有效地降低血压（收缩压10-12mmHg；舒张压5-6mmHg），可大大减少上述严重事件（致死性脑卒中减少21%，心肌梗死减少20-25%，心力衰竭减少52%）。,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压 140和/或901级高血压 140159 和/或90992级高血压 160179 和/或1001093级高血压 180和/或110单纯收缩期高血压140和160mmHg，死亡率较非糖尿病高血压患者增高4倍。,糖尿病合并高血压时的治疗目标, 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg以下； 蛋白尿 1g/d，5.0mmol/L, LDL-C 3.0mmol/L, TG 1.7mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L)及吸烟等。,初诊高血压的检查评估,病史采集（1）既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等 （2）家族史：家族早发心血管病史 （3）个人史：吸烟，运动和膳食 （4）病史： 发病时间、最高血压、症状、用药情况等.,初诊高血压的检查评估,2.体格检查 血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰围等3.实验室检查尿常规，总胆固醇（有条件测LDL-C, HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心电图，超声心动图，眼底颈动脉超声、尿微量白蛋白有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少会低估心血管病的危险,高血压的治疗,治疗策略早期干预综合干预,高血压的治疗,总体原则 应当在靶器官损害发生之前或出现不可逆状况之前，在心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血管危险。,心血管病危险因素的协同作用,危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）：单纯高血压者发病相对危险为3；单纯高胆固醇者相对危险为；单纯吸烟者相对危险为.6；三种因素同时存在时相对危险为16,高血压,吸烟,非药物疗法内容和目标（生活方式干预）：,内 容目 标钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；我国80%的钠来自烹 调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌 食品合理饮食减少膳食脂肪（如猪肉等红肉应少吃，可 适量吃禽类及鱼等白肉）；适量蔬菜水果1 斤（多吃绿叶蔬菜) 、鲜奶，因其含较多 钾、镁离子，有利于降压 规律运动每周3-5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女160/100 mm Hg对无合并症的高血压患者，或150/90对于合并糖尿病或其他疾病）初始用两种药物。 联合用药可缩短达标时间 1级高血压用单药开始是合理的，但最近的资料提出对于1级高血压初始用联合用药有益。Weir的meta分析发现1级高血压比2级高血压组血压达标时间较长，在1级高血压组用缬沙坦单药72%在第8周达标，用缬沙坦+HCTZ 92%达标。,平时监测血压,有条件自备血压计, 血压未理想控制达标并平稳之前, 至少测量血压2次/日, 最好4次/日: 晨起7时左右、上午10时左右、下午4时左右，睡前10时左右。以共医生参考指导调药。,减药维持,不随意停药、换药或自购降压药服用。,近年关于糖尿病合并高血压的临床研究,SHEP：糖尿病合并高血压 5年 脑卒中31.5%;单纯高血压 5年 脑卒中7.5%降压治疗后 脑卒中危险下降69%,近年关于糖尿病合并高血压的临床研究,Sys-EUR 欧洲收缩期高血压试验 4695例 65岁或以上 收缩压下降23mmHg, 脑卒中减少42%, 所有心血管终点减少26%, 心衰减少29%, 心肌梗死减少30%, 全部心血管事件减少62%.,近年关于糖尿病合并高血压的临床研究,UKPDS: 2型糖尿病合并高血压患者 1148例 8.4年 严格控制血压组: 平均血压 144 14/82 7 一般控制血压组: 平均血压 154 16/87 7 严格控制血压组所有糖尿病相关终点下降24%, 糖尿病相关死亡下降32%, 所有大血管病变下降34%, 脑卒中下降44%。结论：降压比降糖治疗成本低，效益高。,中国2型糖尿病控制目标,血糖：空腹：4.46.1 mmol/L 非空腹：4.48.0 mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）: 6.5%血压: 130/80 mmHg体重指数（BMI）：男 ：25 Kg/m2，女：24 Kg/m2总胆固醇(TC)：4.5 mmol/L总甘油三酯(TG)： 1.5 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)： 1.0 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)： 2.5 mmol/L尿白蛋白/肌酐比值：男 2.5 mg