ICU血流感染及血培养

危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法,安徽医科大学第一附属医院EICU张泓,病例,患者，女性，59y，多发性骨髓瘤+慢肾衰咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周拟“社区获得性肺炎 ”收住急诊科予头孢曲松抗感染，疗程5天后行机械通气至第15天，患者体温38.20CWBC：10.9-12.1x109 cells/LX-ray：肺水肿，肺炎,问题？,诊断：CAP？ 呼吸机相关性肺炎？初始抗感染策略是否正确？,主要内容,何谓血流感染危重病常见血流感染的易感因素血流感染常见病原体阳性血培养与血流感染临床诊断如何提高血培养阳性率,何谓血流感染,血流感染菌血症(bacteremia）细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状败血症 (septicemia)由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流,血流感染流行病学资料,败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区Crit Care Med 2001; 29: 1303-10,杀手,危重病血流感染的易感因素,老年 70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史,机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间,危重病血流感染的易感因素,病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等医源性因素： * 医疗手段破坏机体的天然屏障 * 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用 * 各种侵入性操作环境因素：ICU长期滞留,血流感染常见病原体,院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90）、真菌、病毒、支原体、衣原体等ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金葡菌 真菌不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌,长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染,血流感染常见病原体,血流感染病原体流行病学资料,革兰氏阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题）厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势,N Engl J Med 2006;355:666-674.,血流感染的临床诊断,发热38 0C或低体温1 receptacle（容器） is inoculated with each venipuncture, this is frequently referred to as a “blood culture set”,阳性血培养检测临床意义,选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染,血培养假阳性带来的困惑,False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more antibiotic prescriptions increase hospital length of stay,影响血培养结果的因素,use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from which the culture samples are taken Skin preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of blood culture system employed,血培养的最佳检出率,4把“密匙” 采血时间采血次数接种血液量使用含树脂培养瓶,采集血培养的最佳时间？,采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,需要采集多少份血培养？,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（美国临床实验室标准化研究所规定；采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养,Very interesting findings were shown: when only two blood cultures were considered, approximately 10% of the BSIs would be missed. In addition, important differences between microorganisms were observed: in the two blood cultures taken first, a sensitivity of 97% was reached for Staphylococcus aureus bacteremia, while just 85% sensitivity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.,The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To achieve a detection rate of 99%, as many as four blood cultures may be needed.,每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除。对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,应采集多少血液？,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。,血培养瓶应孵育多久？,绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（美国临床实验室标准化研究所推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出