损伤控制外科技术在急诊外科临床应用-副本

损伤控制外科技术在急诊外科临床应用,四川省人民医院急救中心外科陈 仿,损伤控制性外科(damage control surgery, DCS) 多发伤复合伤多处伤,一、 DCS 的研究背景和基本理念 DCS 的理念起源于创伤创伤是当今人类死亡的主要原因之一,仅次于心脑血管疾病和肿瘤,在人口死因构成中列第4位,而在36岁以下人群死因中居第1位。多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),病死率极高。,手术成功=治疗成功？首次手术治疗确定性修复或重建手术获得成功,但病人可能最终仍死亡。外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来,将病人的存活率,而不是手术的成功率，放在首要位置。,严重创伤时酸中毒、低温和凝血障碍三者可相互促进, 互相影响, 恶性循环, 构成“死亡三联征”。此时患者处于生命的极限状态, 不能耐受长时间的确定性手术。基于以上认识, 才提出“损伤控制性手术”理念, 其核心即为改变以往救治严重创伤患者时强调手术的“完美”性, 而倡导尽可能采取快捷方法如止血、造口、肠外置及引流( 救命措施) , 进而回病房或SICU 进行复苏, 待病人条件稳定并改善后, 再做确定性手术。,二、DCS治疗的适应证大多数腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近极限时，才须采用损伤控制性手术处理。目前无统一标准，一些关键的临床和实验室参数对于决定实行DCS 有重要的参考价值: 收缩压 90 mmHg ; 中心体温 60 s ; 酸中毒,pH 7.2 ,碱剩余- 8 mmol/L ;腹部重要血管损伤;伴有腹外其他器官损伤危及生命,需要紧急处置。,三、DCS治疗程序主要步骤（包括三个阶段） 1、初始简化快速手术(fast surgery)（1）止血控制出血是DCS的首要任务。对已明确出血点者,给予结扎止血;不能结扎或缝扎止血者,可采用间接止血方法,如填塞止血、肝气囊导管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法（2）控制污染出血被控制后,避免消化液或粪便继续污染腹腔就显得尤为重要。快速地关闭空腔器官破损口是唯一迅速、有效的方法。（3）临时关闭腹腔可首选负压辅助筋膜关闭技术(VAFC)临时关闭腹腔,尤其对合并腹壁缺损的伤员,临时关闭腹腔的特殊优点在于能减轻内脏的粘连、避免腹膜回缩,为延迟性关闭腹腔创造了条件。,2术后重症监护ICU复苏治疗重点针对创伤三联症低体温、凝血功能障碍和酸中毒进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键,只有中心体温超过35，才可能出现正常的凝血功能。临床上常常选择乳酸水平 -4 mmol/L、中心体温35、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)1. 25,作为复苏的终点。收集病人被送入重症监护病房(ICU) 后2448 h资料计算APACHE评分，确定病人APACHE分值20分为复苏的终点，选择确定性手术的时机。,3 确定性手术(definite operation)腹部创伤经损伤控制性手术处理后,不可避免地改变了腹部解剖关系,包括器官肿胀、肠管移位及经无张力修补的腹壁缺损。剖开腹腔后,必须严密、彻底地探查,避免遗漏损伤而行再次剖腹探查。确定性手术主要是去除填塞、实施血管和胃肠道的重建。对于腹壁缺损、肠管严重水肿的病人仍无法关闭腹腔,二次手术后仍需继续行临时关闭腹腔。,DCS 的具体应用1、创伤患者腹部大血管损伤和严重重度肝损伤填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞的止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键是根据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和前后放置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来加压止血。气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位, 如肝脏深部贯穿伤( 特别是右叶) 。优点是气囊能在出血处有选择地扩张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适用于填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的重度肝损伤出血以及有利于控制肝内多发血肿引起的胆道大出血。,空腔脏器损伤单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时, 在损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合器直针予封闭, 暂不行肠切除和重建; 结肠及直肠损伤采取近端造瘘，暂不行重建。,胰腺损伤 传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以上 , DCS 应作为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤, DCS 方式不同: (1) 胰腺级损伤, 可选择止血、简单清创后保留胰腺, 结扎近端主胰管, 充分引流, 并加填塞。(2) 胰腺级损伤, 采用改良Cogbill 手术或胰十二指肠切除, 不重建消化道, 但须充分引流。(3) 胰腺级损伤, 亦选用胰十二指肠切除, 充分引流, 不重建消化道。如损伤十二指肠乳头致大出血不能用填塞止血时, 可行胰十二指肠切除, 但不重建。将幽门、胰颈和近端空肠横断并用吻合器封闭, 胆总管结扎, 胆囊造瘘引流胆汁。,损伤控制外科技术在109例严重腹部创伤急救中的临床应用按以上DCS纳入标准选取2005年1月2008年10月期间入住我院急救中心ICU的严重腹部创伤患者109例，其中男性77例，女性32例。年龄1574岁，平均(34.85.6)岁。腹部闭合伤79例，腹部开放伤34例。损伤解剖部位：2处解剖部位损伤51例，3处34例，4处及4处以上24例，其中合并胸外伤、脑外伤及四肢骨折等腹部外创伤37例。,DCS实施方法：符合DCS纳入标准入组的109例严重腹部创伤患者首先实施迅速止血和控制腹腔污染、临时关闭腹腔等初始简化快速手术(fast surgery)。术后经重症监护ICU复苏治疗，待生命体征稳定后再实施确定性手术(definite operation)。监测指标和统计学处理对进入ICU复苏期前后患者的pH值、体温()、PT值(S)、血氧饱和度(% )进行监测, 并收集生命体征、血常规、血液生化、血气分析等指标进行APACHE评分。,结果本组109例严重腹部创伤患者采取DCS策略，其中93例患者复苏后情况良好，生命体征逐渐稳定，数小时至数天后行确定性手术治疗，经过顺利，行相应的治疗后痊愈出院。93例患者复苏后APACHE评分明显低于复苏前，见表1差异有显著意义。复苏期患者pH、PT、T和SO2监测指与一般腹部损伤病人相比差异无显著意义见表2。本组死亡16例，其中9例为重型脑挫裂伤合并脑疝；3例严重肝破裂，手术1天后死于急性多器官衰竭；2例骨盆骨折、腹膜后巨大血肿重度休克合并凝血障碍，术后1天内死亡；2例腹部开放性损伤，大面积腹壁缺损，结肠毁损伤术后3天死于感染性休克及多器官功能衰竭。死亡原因与DCS策略无关。,表1DCS组ICU复苏期前后APACHE评分指标(-xs) APACHE总分 APS YS CPSICU复苏期前 22.325.22 16.214.12 1.710.67 4.511.94ICU复苏期 12.267.89 7.043.58 1.710.67 4.511.94与ICU复苏期前比较：P0. 01表2DCS组ICU复苏期前后及对照组监测指标(-xs)pH值 体温() PT值(S) 血氧饱和度(% )ICU复苏期前 7. 250. 27 34. 550. 84 18. 661. 53 89. 814. 33ICU复苏期 7. 330. 86 35. 761. 03 15. 300. 89 96. 256. 77 对照组 7. 370. 52 36. 880. 79 14. 621. 27 97. 232. 52与ICU复苏期前比较： P0. 05,损伤控制性外科在腹部血管损伤急救中的临床应用分析1.1 临床资料：本组21例中,男性16例,女性5例。年龄15-56岁,平均28.6岁。开放性损伤20例,致伤原因中，腹部锐器穿通伤18例，火器伤2例； 闭合性损伤1例, 致伤原因为车祸所致腹部严重挤压伤。本组全部患者均合并有腹部其他脏器损伤，其中合并1处脏器损伤5例；合并2处脏器损伤9例；合并3处或3处以上脏器损伤7例。,本组患者均有严重失血性休克表现,持续的低血压( 60 min)，符合DCS的指征。损伤血管包括动脉、静脉、动静脉复合损伤。动脉损伤包括：腹主动脉2例，肠系膜上动脉2例，胃网膜动脉2例，髂总动脉2例，髂外动脉1例，肝动脉1例，；静脉损伤包括：下腔静脉2例，胃网膜静脉2例，肠系膜上静脉1例，肠系膜下静脉伤1例，髂外静脉1例，髂内静1例；腹主动脉与下腔静脉复合损伤1例，肠系膜上动脉伤及肠系膜上静脉复合损伤1例，胃网膜动静脉复合损伤1例。,12 治疗方法：积极抗休克同时在气管插管全身麻醉下紧急开腹手术。本组应用损伤控制性外科原则的具体措施行腹主动脉夹闭3例、损伤血管结扎9例、置入暂时腔内分流管7例、纱布填塞3例，简化手术后回ICU治疗,待全身情况改善后再行确定性手术处理。确定性手术行单纯损伤性修补6例, 血管补片修补4例，血管端-端吻合4例，血管结扎4例,自体血管移植搭桥2例,人工血管移植搭桥1例。,1.3 结果：本组治愈15例（71.4 %）,死亡6例（28.6%）。4例死于失血性休克导致的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。2例因合并其他脏器严重损伤,发生多器官衰竭而死亡。死亡原因与DCS策略无关。,34例严重胰腺损伤的损伤控制性外科治疗2005年1月2009年10月期间我院急救中心共收治胰腺损伤患者129例，本组男23例,女11例。年龄17-64岁，平均(32.27.4)岁。34例严重胰腺损伤患者损伤程度均在级以上，其中级损伤22例，级损伤9例，级损伤3例。腹部闭合伤25例，腹部开放伤9例。其中合并脾破裂19例, 合并肝破裂7例, 合并腹部大血管损伤5例，合并胃损伤13例, 合并结肠损伤6例，合并十二指肠损伤12例，合并胆道损伤2例。,本组治疗前体温35者31例,凝血功能紊乱27例,代谢性酸中毒24例。所有患者接诊时均有不同程度的休克表现,持续的低血压( 60 min)，符合DCS的指征。,DCS策略(1)初始简化快速手术(fast surgery)34例胰腺损伤患者应用DCS的原则首先实施包括迅速控制出血和污染、临时关闭腹腔等简单快速手术。(2)术后重症监护ICU复苏治疗初始简化快速手术完成后,病人送回ICU,并立即开始继续复苏。(3)确定性手术(definite operation)进行确定性手术的主要内容包括去除填塞,探查忽略的较次要创伤,重新处理DCS遗留问题(如胰肠、胆肠和胃肠吻合术的重建消化道手术等)。,结果 34例胰腺损伤患者首先处理出血性并发损伤,切除脾脏19例, 修补或结扎出血血管5例, 修补或填塞损伤肝脏7例。合并有胃损伤、结肠损伤者,先对其进行修补,并放置引流,防止腹腔内感染。,对于不同部位和不同程度的胰腺损伤,DCS方式不同:22例胰腺级损伤,选择快速止血、简单清创后保留胰腺,胰腺清创区断面褥式交叉缝合,结扎近端主胰管,远端主胰管内置管外引流,胰床放置三腔三套引流管。9例胰腺级损伤,采用改良Cogbill手术,未重建消化道,但进行了充分引流。3例胰腺级损伤,选用胰十二指肠切除,充分引流,未重建消化道。ICU复苏后对于胰腺级损伤再次确定性手术选择胰体尾切除术；对于行胰十二指肠切除者,再次手术时行包括胰肠、胆肠和胃肠吻合术的重建消化道手术。本组31(91.2%)例痊愈出院，3例(8.8%)患者死于多器官功能衰竭。并发胰瘘8例(23.5%)，通过引流、抑制胰腺分泌和全胃肠外营养支持治疗后治愈。,2 非创伤患者 部分非创伤性大手术中同样会产生与严重创伤相似的病理生理改变, 因此DCS 的理念发展到今天也不再局限于严重创伤患者, 而是扩展至部分非创伤患者的救治中。有学者提出在腹部外科择期手术的患者中, 也可考虑采取DCS 原则。如：十二指肠溃疡不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术( 如胃大部切除) 而改用控制与发病有关的胃幽门螺旋杆菌和制酸剂的策略是另一种形式的损伤控制性手术。,肠外瘘的处理从20 世纪60 年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染, 给予营养支持, 待瘘口不能自愈后再行手术的治疗策略, 已使肠外瘘的病死率由50%-60%降到现在的12%左右, 这已是DCS 理念出现前的成功实例。DCS 的理念同样见于急性胆管炎的处理上, 救治急性胆管炎患者的关键是尽早行胆道引流减压, 解除胆道梗阻。急性胆管炎予内镜乳头括约肌切开取石( endoscopicsphincterotomy, EST) +十二指肠镜鼻胆管引流( endoscopicnasobiliary drainage, ENBD) 作为一期简化手术, 能迅速解除胆道梗阻, 为择期进一步治疗创造条件。,71例非创伤腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗 本组资料共71例,系2007年1月至2009年12月四川省人民医院急救中心外科收治的腹部非创伤外科危急重症患者,其中男46例，女25例；年龄1592岁，平均(54.319.4)岁；本组病例中急性化脓性梗阻性胆管炎27例，十二指肠溃疡穿孔急性全腹膜炎24例，胃肠道恶性肿瘤合并肠梗阻17例，肠外瘘3例。本组治疗前体温35者26例,凝血功能紊乱23例,代谢性酸中毒24例。所有患者接诊时均有不同程度的休克表现,持续的低血压( 60 min)，符合DCS的指征。,DCS策略 在短期的液体复苏后,急诊手术,以实施简单快捷手术为主,缩短手术时间,减小手术打击。具体措施为：27例急性化脓性梗阻性胆管炎患者行内镜乳头括约肌切开取石及十二指肠镜鼻胆管引流。24例十二指肠溃疡穿孔患者行简单快捷的溃疡穿孔修补术及腹腔引流术。17例胃肠道恶性