麻醉期间的容量治疗和血液保护

麻醉期间病人的容量治疗与血液保护,中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科纪风涛,正常情况时体液分布（以70kg计）,何谓液体治疗? 液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水电解质的平衡状态而不同。,液体治疗的目的,补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组织灌注（氧和养） 术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源 避免血源性传染病 调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍 提高胶体渗透压,液体治疗的分类,一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗replace fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给,围术期液体治疗如何选择？,麻醉期间的液体选择,0.9% NaCIRingers lactate,胶体液,Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins凝血相关成份,天然胶体,GelatinDextran HESWoluven,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,（一）晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布快速排除体外扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1血浆扩容远小于输入的容量扩容作用时间有限（约90 min）,临床常用晶体液的成分及渗透压,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应：扩容1L，需要14L糖溶液,细胞外液,血管间隙,晶体液,血浆容量 20%,血管外细胞外液 80%,因钠不进入细胞内，主要扩充细胞外液。扩容1L约需要5L晶体液,胶体液,胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）1g白蛋白可扩容约15ml（5%白蛋白1L可扩容约750ml.？20%和25%）优点：效果好、影响小缺点：价格、来源、疾病传播,羟乙基淀粉,明胶：4%琥珀明胶（牛体中提取，过敏，半衰期 4h, 24小时经肾排出62% ）羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。6%羟乙基淀粉：D200/0.5（HES）和D130/0.4（万汶）,胶体液 (假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,血管外细胞外液0%,500ml = 500+ ml 血浆容量,胶体液的特点,优点：1) 扩容效果好；2) 扩容维持时间；3) 很少引起外周组织水肿；,缺点：1) 影响凝血功能；2) 降低肾小球滤过；3) 肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4) 费用高；,血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点,避免病人水中毒 改善心输出量和全身血流量 改善微循环和血液组织交换 改善临床效果,胶体液适应症,(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失 （以白蛋白为主）。,理想胶体液的特点,组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原,不引起促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全,新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性： 浓度 6%万汶+0.9%氯化钠 平均分子量 130,000D(15KD-380KD) 取代级 0.4(0.38-0.45) 水结合力：21 ml/g,万汶TM（Voluven),与6%贺斯同样的容量效果提高肾脏的清除率对凝血功能无影响更少血浆和组织蓄积更加优化药物安全性,以传统羟乙基淀粉比较 能快速排泄的小分子更少 体内平均分子量在肾阈值以上 过大分子更少 快速的初始容量效力 快速经肾脏清除,万汶的临床治疗优势 重复给药无蓄积 组织蓄积少 峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h 相应临床容量效应持续6h以上,FP和FFP,含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子（ 和 因子） 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,液体治疗不当引发的病理生理改变,代谢性酸中毒 病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响： 创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。,等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。 与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,液体治疗不当引发的病理生理改变,液体治疗不当引发的病理生理改变,对凝血功能的影响： 研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,液体治疗的基本原则,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要（晶体液、胶体液、输血）当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆 组织间液 晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8,麻醉手术期间的液体需要量,1. 每日正常生理需要量；2. 术前禁食和/或手术前累计缺失量；3. 麻醉手术期间的液体再分布；4. 麻醉导致的血管扩张；5. 术中失血失液量,人体每日生理需要量,70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,三、围术期的液体治疗,（一）围术期生理病理需要量从禁食手术结束例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。 ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。,补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,第三间隙缺失量,组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关(如烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等）较小手术：23ml/kg/h中等手术：46ml/kg/h有较大暴露创面手术：710ml/kg/h胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，,（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。 机体摄取比率(ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,机体对贫血的代偿： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。,如何维持血容量？ 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算： （1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）丢失红细胞量(红细胞容量差值)。（5）允许失血量=3 差值。,不同年龄平均血容量,血液的氧运输能力Hct达高峰。适当的血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。输血时机：Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6失血量的判断：？,四、围术期体液治疗的麻醉管理,1.开放静脉补液、监测 MAP=COSVP+CVP 心肌收缩力、后负荷、前负荷 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.血管活性药物使用、止血药物的应用,限制输液策略,晶体液只给维持量, 保持尿量0.5ml/kg/h不补充“第三间隙”及前负荷用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定防止组织及肺水肿防止心脏过负荷减轻肾脏负担,减少尿潴留早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合不影响凝血功能,干dry,术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物HES 1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648,限制输液策略,病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症 7% vs 24%组织愈合并发症 16% vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,两组病人终点事件的比较,“干”比“湿”好,限制输液策略是双刃剑，一味地限制补液量，可导致循环血量不足，血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低，组织器官功能受损上述临床研究的局限：研究终点不同没有大样本量（1000例）没有涉及严重并发症和死亡率的研究结论为时过早,限制输液策略,列举常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险,干dry,开放输液策略,补充术前丢失量补充每日维持量补充“第三间隙”丢失量及失血量改善围术期器官功能改善病人恢复,缩短住院时间,湿wet,开放输液策略,充沛的容量负荷的优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间,湿wet,多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。 - Tong J.Gan M.D Durham, North Carolina,过“湿”必须避免,手术创伤应激反应，使毛细血管内皮通透性增强，术中大量补液，静脉压升高，加快液体向组织间隙移动的速度，导致组织水肿麻醉导致的血管扩张，相对性容量不足，血压下降，若仅依靠大量补液纠正低血压，使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，引起组织水肿肺水肿，造成低氧血症消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高,！,大量输血,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。大量输血的适应证：低血容量性休克；创伤；手术引起的快速大量出血大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,大量输血的常见并发症,凝血功能障碍：原因：稀释性血小板减少；凝血因子缺乏；DIC；原发性纤维蛋白溶解。心功能障碍：原因：枸橼酸中毒、血PH值下降、低温、循环负荷过重等。微聚物输入对微循环的影响；2,3-DPG含量降低，氧离曲线左移；血型交叉配型困难。,成份输血,优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。,？,成份输血-种类,（1）RBC（2） FFP和FP（3） PLT（4）冷沉淀（富含因子和纤维蛋白原、vWF和纤维连接素）（5）凝血酶原复合物（含有、因子）及纤维蛋白原。,55,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补充营养(必需氨基酸） 血浆不宜用于增强机体免疫力(免疫球蛋白) 血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,血液保护,一、节流减少术中失血二、开源自体输血,减少术中失血 控制性降压： 动脉阻断：止血带等技术 止凝血药物：凝血酶、去氨加压素（促和vWF释放）、重组因子、纤溶酶抑制