外科护理学课程--10_甲状腺功能亢进

,第十一章 甲状腺疾病病人的护理,教学目标,掌握甲状腺功能亢进的护理评估、护理诊断、护理措施。熟悉甲状腺功能亢进的临床表现、辅助检查、处理原则。了解甲状腺的解剖生理。,概 要,提 问,甲状腺的功能,甲状腺素的主要作用,甲状腺的位置,第一讲 甲状腺的解剖生理概要Summary of the thyroid gland anatomy and physiology,位 置,结 构-被膜,内层被膜（固有被膜）,外层被膜（外科被膜）,被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺,结 构-血运,动脉,静脉,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,广泛吻合,甲状腺上静脉,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,结 构-神经,喉返神经,喉上神经,支配声带运动,内支（感觉支）,外支（运动支）,生理-功能,合成、储存和分泌甲状腺素 甲状腺素主要作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热)促进生长发育和组织分化,第二讲 甲状腺功能亢进Hyperthyroidism,定义,简称甲亢,由各种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊乱,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称.,病人展示,分 类,原发性甲亢(Graves病）,继发性甲亢(Plummer）,高功能腺瘤,最常见，20-40岁女性,男女之比1:46，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；,40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出,无眼球突出，单个自主性高功能结节。,病因,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱,Graves病,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,临床表现,辅助检查,治疗护理,临床表现,1、甲状腺肿2、突眼3、甲状腺激素过多症群,符史典.524 例原发性甲亢的手术治疗效果分析J.海南医学，2003，14（11）：98,1、甲状腺肿,视诊：对称性弥漫性肿大触诊：震颤听诊：血管杂音,是诊断本病的重要体征！,2、突眼,眼裂增宽、眼球突出眼睛凝视或惊恐状瞬目减少、内聚能力差,病人展示,病人展示,3、甲状腺激素过多症群,物质代谢改变神经、精神症状心血管症状骨骼肌肉系统血液、生殖系统,右眼睑下垂,甲亢合并重症肌无力,神经、精神系统,精神兴奋,反射亢进,多言多动烦躁易怒,细速颤动,心血管系统,静息性心动过速心律失常,收缩压升高舒张压降低,脉搏快而有力，100次/分以上,脉压增大，常大于40mmHg.,脉率增快和脉压增大是重要的临床表现，可以作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。,骨骼肌肉系统,杵状指,增生性骨膜下骨炎,胫前粘液水肿,血液、生殖系统,白细胞减少,月经紊乱、闭经,诊断标准,（1）双侧甲状腺弥漫肿大；(2) 性情急躁、容易激动；(3) 食欲亢进，体重下降；(4) 心悸；(5) 怕热多汗、乏力、失眠、手颤；(6) 眼突；(7) 血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。(8) 24小时及131碘率 45%或3小时吸131碘率 30%者。(9) 其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其中(1) + (7) 再加任何项可认为诊断成立。,【基础代谢率测定】basal metabolic rate,BMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。 方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。,BMR=（脉率+脉压）-111,轻度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60%重度甲亢：60%以上,正常值（-10%-+10%）,病例,女性甲亢病人,P100次/分，BP135/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度. 答案:BMR=100+(135-75)-111 =49（） 属于中度甲亢,治疗,内科治疗 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。 放射性碘治疗 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 外科治疗 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。,外科手术,甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。适应证: 中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。,手术步骤,体位 切口,切断甲状腺前肌群，显露甲状腺,处理甲状腺上极,处理甲状腺下极,处理峡部,楔状切除甲状腺,缝合皮肤，胶皮片引流,护 理,术前护理术后护理,术前护理,一般护理特殊护理,一般护理,1、完善术前检查:颈部透视或摄片ECGBMR、T3、T4喉镜检查声带血钙、血磷测定,一般护理,2、生活护理:保持安静休息颈仰卧位适应性训练三高饮食，忌浓茶咖啡指导深呼吸及有效咳嗽突眼者护理,眼部护理 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡觉或休息时，抬高头部。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。,特殊护理,术前药物准备(降低基础代谢率是术前准备的重要环节) 必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。,药物准备方法,口服复方碘液（lugol液）： 每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，维持35日后手术。 近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次1040mg。这样术前用药可缩短准备时间。,术前准备成功的标准,药物准备2-3周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率90次/分，BMR20。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,术 后 护 理,一般措施术后并发症的护理康复锻炼,甲状腺手术后护理,体位和引流:平卧位，血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管2448小时拔出。病情观察:密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。保持呼吸道通畅:鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。,甲状腺手术后护理,饮食与营养:术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。,豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。,术后并发症的护理,术后呼吸困难和窒息,最危急的并发症，术后48h内,表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等,原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤,处理：拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松30mg等,喉返神经损伤,表现：单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息、,原因：手术操作直接损伤引起,处理：神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。,喉上神经损伤,表现：损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,原因：结扎、切断、分离组织所引起。,处理：针刺、理疗等可自行恢复,手足抽搐,表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升。,原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后23日。,处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10葡萄糖酸钙1020毫升。,甲状腺危象,最危重的并发症，术后12-36h内,表现：高热(T39-40)，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。,原因：术前准备不充分，甲亢症状 未控制,一般处理 降温物理、药物方法； 吸氧； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养； 其他对症处理心衰、休克、感染等合并症。,急救措施,特殊处理 抑制释放：首次口服复方碘溶液60滴，以后每小时30滴可抑制甲状腺素释放； 抑制合成：口服他巴唑，首次60mg，以后每次20mg，一日次；或丙基硫氧密啶，首剂600mg，以后每次200mg，一日次； 降低周围组织对甲状腺素的反应，肌注利血平1mg2mg，每68小时次，无心衰者可用心得安，每4080mg/68h。肾上腺皮质激素可拮抗应激、解热，氢化考的松每日300mg600mg，静脉滴注。48小时不见好转，换血浆或腹膜透析。一般3672小时病情开始好转，一周恢复。,出院指导,心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导,如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。,病情观察指导,若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。,一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要