脑卒中治疗期

脑卒中治疗期,1,脑卒中治疗期,1631% 的卒中住院病人营养不良。卒中对营养情况的影响取决于脑损伤的部位和大小。卒中病人的营养支持是通过消化道内外各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需各种营养物质。目的是预防营养不良和维持病人的营养状态。,2,神经疾病营养障碍原因,（一）营养物质摄入困难意识障碍神经性球麻痹吞咽障碍急性胃黏膜病变上消化道出血急性胃肠功能障碍腹胀、腹泻、肠梗阻神经源性呕吐卒中后抑郁和交流障碍导致自主摄食能力下降,3,神经疾病营养障碍原因,（二）分解代谢与合成代谢失衡卒中使机体处于高分解状态，自身代谢平衡紊乱,4,大部分脑卒中住院患者合并有应激反应进入高代谢状态能量物质分解亢进，蛋白质分解大于合成，胰岛素抵抗，糖和脂肪代谢紊乱，呈现明显的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。影响营养成分的消化和吸收、严重时导致消化道出血亦加速营养状况的恶化。尤其加速内脏蛋白质的消耗。,神经疾病营养障碍原因,5,脑卒中病人营养代谢特点,糖代谢应激期交感神经兴奋，胰高血糖素、糖皮质激素等增高。肝糖原分解，糖异生作用增强，组织对血糖的利用受抑制，对胰岛素的拮抗作用，可出现胰岛素耐受现象。急性卒中受损神经细胞呈无氧酵解，导致酸性产物堆积代谢性酸中毒，可影响神经细胞的代谢，并加重脑水肿。,6,蛋白质代谢蛋白质消耗增加，尿素氮排除增加，负氮平衡，脏器蛋白水平下降。呼吸肌收缩力和耐力降低导致自主呼吸及排痰能力减弱、肺部感染、呼吸衰竭，从而加重全身缺血、缺氧程度，影响神经细胞恢复。血液中蛋白含量减少，影响血浆胶体渗透压，组织间隙水肿，肺内含水量增加，影响氧的弥散，亦可加重机体缺血、缺氧，引起神经细胞功能恢复的障碍。,脑卒中病人营养代谢特点,7,脂肪代谢高分解代谢作用使脂肪动员成为能量的重要来源。肝中三酰甘油和胆固醇合成增加，血浆中游离脂肪酸和甘油水平增高，脂肪酸经过连续的氧化过程生成乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮。大量酮体造成代谢性酸中毒，可加重脑水肿并影响神经功能的恢复。,脑卒中病人营养代谢特点,8,水电解质代谢醛固酮、血管紧张素大量分泌可引起肾脏对Na+、Cl-和水重吸收增加，排K+增加，若同时伴有发热或脱水治疗等，机体大量水分丢失，可造成高钠血症而呈高渗状态。,脑卒中病人营养代谢特点,9,微量元素代谢脑血管疾病时血清硒、铜、锌、铬、钙、镁降低，病情越重下降越明显，与摄入减少，排出过多、组织损伤有关。维生素E清除自由基，提高脑组织对缺氧的耐受。抗氧化剂可能通过抑制LDL的氧化而减缓脑动脉粥样硬化的进程或减少神经细胞损害等。,脑卒中病人营养代谢特点,10,对免疫功能影响机体高分解代谢使免疫球蛋白合成减少，分泌型IgA下降，补体系统活性降低，中性粒细胞杀菌活性降低，淋巴细胞总数减少，机体免疫功能下降，感染和再感染难于控制。,脑卒中病人营养代谢特点,11,营养物质摄入困难后果 窒息吸入性肺炎水电解质失衡营养不良 会导致:并发症增多 疾病恶化 康复期延长 住院期延长 医疗费用增加,12,神经疾病营养障碍后果,维持氮平衡促进病人康复,13,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,ASPEN 、 ESPEN、 CSPEN均推荐脑卒中伴吞咽困难患者急性期（4周内）肠内鼻胃管喂养，恢复期（4周后）PEG喂养（A级）。神经系统疾病营养支持共识推荐意见：脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内应尽早开始喂养，短期（4周后）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）,脑卒中营养支持背景与证据,14,营养治疗实施,入院,营养筛查,营养干预,营养指南和共识制定营养治疗方案营养治疗的管理临床效果评估,15,营养风险筛查,由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者能量消耗增加，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足问题，因此有必要对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽困难患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查（NRS）(A级推荐)。,16,营养评定,SGA亦称全面临床评定,是由Detsky于1987年提出的临床营养评价方法。SGA的主要内容及评定标准,17,膳食史已存在的病理与营养素影响因子用药史及治疗手段对食物过敏及不耐受性,病史采集重点,18,营养评定的主要内容,目前摄入 喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力,特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失 / 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗,19,临床人体测量常用指标,体重上臂围上臂肌围三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力,20,体格检查重点 WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：,头发面色眼唇舌齿,龈 浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统 神经系统,21,评估方法,体重体重变化体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA),22,营养评定,营养状态评定参数 生化及实验室检查 血浆蛋白水平免疫功能血清氨基酸比值电解质平衡氮平衡,23,营养支持,24,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,营养支持,25,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,维生素,电解质及微量元素,肠外营养制剂,TPN,水,肠外营养,26,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,刺激胃酸及蛋白酶分泌,27,营养途径选择,肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势，因此无肠内营养禁忌症患者或能够耐受肠内营养患者均应选择肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）。 由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进食减少或进食不能，极易发生营养不足，早期开始管饲喂养可很好地维持患者营养状况，故发病后7天内应尽早开始肠内喂养（A级推荐）。,28,脑卒中后部分病人吞咽困难是一过性的吞咽困难的营养管理主要在于：筛查、评价改变饮食性状帮助病人学习进食技巧，增加肌肉张力、改善口部运动能力、关注进食过程提供充足的营养，提高经口进食的安全性,29,洼田饮水试验: 患者端坐,喝下30ml温水,观察所需时间和呛咳情况注:正常:级(5秒以内): 可疑: 级(5秒以上)或级: 异常:,级.,30,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,肠内营养输注管道选择,31,能量与基本底物供给,急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重集体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局推荐意见：轻症（GCS12分或APACHE 16分）非卧床患者：2535Kcal/kg/d,糖脂比=7：36:4,热氮比=100150：1.轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比=7：36：4，热氮比=100150：1.重症（GCS 12分或APACHE 16分）急性应激期患者：2025kcal/kg/d,糖脂比=5：5，热氮比=100：1（D级推荐）,32,营养物质需要量,热量：重症病人急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则，即20-25 kcal/kgday，目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症等；在应激与代谢状态稳定后，增加至热量30-35kcal /kgday）（C级）合并全身感染，第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。 不同疾病状态、不同时期、不同个体其能量需求不同！,肠内营养,33,蛋白质：一般病人：0.9-1 g /kg/day 蛋白质最高不能超过1.21.5 g/kg/day肠内营养时，当确定了每日摄入的总热量后，蛋白的摄入量可根据具体情况来设定。脂肪：一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d 。注重组织特异性营养因子的作用膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺亚油酸,营养物质需要量,肠内营养,34,肠内营养配方,35,300 450,角度,525%,浓度,3840,温度,30 80滴/min,速度,肠内营养输注方式选择,36,床位：床头持续抬高=30C(C级推荐)容量：从少到多，即首日内营养输注500ml,尽早(25日内)达到全量(D级推荐)速度:从慢到快,即首日肠内营养输注20ml/h50ml/h,次日80ml/h100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）管道：每4小时用2030ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）。,37,Tjhh hospital,肠内营养支持监测,营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症，影响疾病转归，因此需要加强各种监测措施，确保营养支持安全、有效。,38,肠内营养支持监测血糖,39,肠内营养支持监测血脂,40,肠内营养支持监测血清蛋白,41,常见并发症及处理原则,42,43,经肠管饲喂养的常见并发症,胃肠道,代谢,感染,精神,恶心呕吐,胃肠道并发症 -恶心呕吐,原因,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4. 乳糖不耐受,44,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4. 乳糖不耐受,恶心呕吐的处理,胃肠道并发症 -恶心呕吐,45,恶心呕吐的处理,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4. 乳糖不耐受,胃肠道并发症 -恶心呕吐,46,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6. 乳糖不耐受7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速,腹泻腹胀肠蠕动亢进,与管饲喂养有关,原因,胃肠道并发症 -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进,47,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空,处理,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6. 乳糖不耐受7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速,胃肠道并发症 -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进,48,腹泻腹胀肠蠕动亢进,与管饲喂养无关,原因,. 低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症 -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进,49,.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,处理,胃肠道并发症 -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进,50,水代谢异常,糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等,体重迅速变化，皮肤干燥或水肿，血电解质浓度上升或下降，尿相对密度上升或下降,检测血尿糖及电解质浓度,监测出入量。避免液体输入过快。,代谢并发症,51,糖代谢异常,糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。,降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制,代谢并发症,52,1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,吸入性肺炎