心肌血运重建外科治疗的多种选择

心肌血运重建 -外科治疗的多种选择,中国医学科学院中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 胡盛寿,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,心肌血运重建,介入治疗,手术治疗,治疗性血管生成,PTCAStentPTMLR,CABG on pumpOPCABMIDCABVedio-assisted CABGPort-access CABGRobotic CABGTMLR,技术众多、方法各异,如何选择,心肌血运重建经历了65年(19352000） 技术和器械突飞猛进循证医学的发展 客观、科学地评价每种技术节省医疗费用的思想 为患者选择合适、省钱的手术方式,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术Hybrid技术Heart-port技术机器人技术激光心肌血运重建治疗性血管生成,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,肯定的方面技术最成熟静止、无血视野任何部位的靶血管临床效果公认全球每年80余万例择期手术死亡率1%疗效判断的金标准,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,CABG与药物治疗比较的临床试验结果,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,治疗心肌缺血的所有病人从治疗效果上适应证分成三类1.明确的适应证疗效优于PTCA或药物2.有争议的适应证疗效稍优于或等同于PTCA或药物3.争议较大的适应证疗效不优于PTCA或药物,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,缺点体外循环的并发症 脑、肾、肺创伤大、病人恐惧,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,老方式技术改进新器械,新趋势？,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,肯定的方面减少体外循环造成脑肾并发症手术过程简化早期结果等于或优于CCABG,不肯定的方面适应证范围争议较大，2590的患者可行OPCAB外科医师的个人经验部分靶血管近、远期通畅率？学习曲线远期疗效有待大组临床试验证实,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,经典定义：经左前外、左胸骨、右前外小切口直视下游离IMA并与CA吻合广义：泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG,肯定的方面切口小，创伤小，恢复快不停跳，不用CPB血管桥通畅率与CCABG类似优于PTCA,（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,适应证扩展治疗三支病变胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid),（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,存在的问题适应证局限相对禁忌症左前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖肺高压至心脏左旋使左室转向后方 左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下游离LIMA有难度,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉胸壁小切口直视下内乳动脉与冠状动脉吻合,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉有良好的视野完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力不需切断肋骨不需为取内乳动脉而延长胸壁切口,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,单独使用适应证局限“理想”的MICABG的基本技术胸腔镜Heartport胸腔镜机械人胸腔镜PTCA,（五）Hybrid技术,方法,MIDCAG/VACAB(内乳动脉左前降支),PTCA(其他血管病变),+,肯定的方面LIMA通畅率高（优于PTCA）避免了体外循环和主动脉根部的操作创伤小，患者易于接受,（五）Hybrid技术,适应证尚有争议年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化高龄病人合并有其他病症不能耐受体外循环的病人,（五）Hybrid技术,存在问题增加一次手术费用远期疗效有待证实 适应证不肯定,（五）Hybrid技术,（六）Heart-port技术,小切口心脏静止多支病变微切口、完全闭式手术的基本技术,（六）Heart-port技术,存在问题体外循环操作繁琐手术时间长手术费用高,2000年CTT会议报告3549例临床应用1410例 CABG与CCABG相比,（六）Heart-port技术,（七）机器人技术,完全内镜下搭桥术取得突破性进步1997年 动物实验1999年 首例病人2001年 Mohr (德国）35例 通畅率95.4%Prasad（美国）19例通畅率100%,未来发展高清晰度的三维视野灵活的操纵系统智能反馈系统远程手术创造性的思维,（七）机器人技术,（八）激光心肌血运重建,曾被寄于厚望目前争议很大,（八）激光心肌血运重建,激光心肌血运重建临床试验一年结果,临床应用结果（III期临床试验结果）明确缓解部分患者心绞痛症状血液灌注改善的依据各中心依据不一术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高,（八）激光心肌血运重建,（八）激光心肌血运重建,适应证有争议常规治疗无效的晚期冠心病药物治疗无效的顽固性心绞痛心绞痛III、IV级，药物治疗已达到最大剂量冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细PTCA或CABG不能达到完全血管化多次手术缺乏移植物不适于体外循环下手术的病人,存在问题作用机制仍不明了临床疗效有争议前景不被看好,（八）激光心肌血运重建,（九）治疗性血管生成,促血管生成因子的蛋白、基因 VEGF、FGF、HIF等等转入途径心肌注射冠脉给药静脉给药心包给药血管周围缓释给药,（九）治疗性血管生成,FGF治疗晚期冠心病的初期临床结果,IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射,（九）治疗性血管生成,VEGF治疗晚