医院感染暴发流行调查与控制张洪川

川北医学院附属医院张洪川2016.12,医院感染暴发流行调查与控制,主要内容,基层医疗机构医院感染暴发事件回顾医院感染暴发概念、特点暴发调查的具体步骤和方法 管理措施,手术切口感染事件,事件：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。广东省卫生厅、卫生部高度重视，组织专家组到医院进行了调查。 原因：该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 处理：广东省卫生厅将该事件通报全省。卫生部下发文件予以通报,18产妇伤口感染久治不愈,山西临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染,事件经过：临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。1名行眼球内容物去除术。省卫生厅组织专家组调查，证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆菌”存在的主要问题：医院感染管理组织机构不健全，手术器械消毒灭菌不规范等。处理：尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。,手术切口感染事件山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染,保定爱民诊所,保定肌肉注射“烂屁股”,辽宁东港丙肝感染事件,年月日，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。东港市卫生局立即组织进行调查。经查，东港医保门诊部违法将外科（静脉曲张、疝气治疗）对外承包。年月日开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，截至年月日，该门诊部共治疗名静脉曲张患者。经检测，其中共有人确诊感染丙肝病毒。,辽宁东港丙肝感染事件,调查证实：严重违反诊疗规范和操作规程，一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因事件暴露出相关职能部门监管不力、基层医疗机构内部管理混乱等问题,怎么办呢？,辽宁省东港丙肝感染事件,浙江永嘉15人疑在私人针灸诊所感染分支杆菌,陕西省商洛市镇安县医院血液透析室发生26例血透病人感染丙肝病毒事件,报道医院感染事件仅冰山一角,据国家卫计委统计，2015年，我国的诊疗人次达77亿，大大小小开展诊疗行为的机构97万个。有诊疗行为，就有可能发生医院感染，每一个环节都要把预防和控制医院感染融入其中。,国家卫计委医政医管局副局长郭艳红在接受中国青年报中青在线记者专访时表示，我国医院感染事业正处在发展的关键阶段，医院感染防控正在向深层次、精细化发展，但仍然存在一系列问题和挑战：比如学科建设滞后，专科教育刚刚启动；基层医院感染防控能力薄弱，医务人员感控知识缺乏，重大感染暴发事件频发。,我国有世界上最大的医疗服务对象和医疗服务体系，别看机构小，出的事可不小！这就要求院感的防控措施，要落实到每个医疗机构当中，特别是基层的医疗机构。如今社会办医，民营医疗机构如雨后春笋，医院感染的防控措施、管理要求、技术规范以及人员队伍建设，应该覆盖到整个医疗服务的体系。医院感染的预防与控制，更要与临床结合在一起。把感染防控的措施转化为临床医务人员的实践，才能起到真正的防控作用。,国家卫计委医政医管局医疗质量处处长樊静指出，基层医疗机构的医院感染管理问题是短板，特别是县级医院。医院感染防控的意识、能力、手段、方法越到基层越下降。在推进医疗下沉的过程中，当风险控制能力与其提供的服务不能匹配时，风险增加。,北京大学第一医院感控处处长李六亿表示，基层医疗机构的院感管理工作有待进一步夯实，而我国的院感流行事件爆发大多在基层。基层不仅知识欠缺，防控能力也有待进一步提升。此外，社会办医的医疗机构院感管理工作有待规范。,据统计，医院感染暴发病例占整个医院感染病例的1-5%左右， 一旦发生，则对社会、医院和病人造成巨大的损失和影响。,医院感染暴发概念、特点,医院感染诊断中容易混淆的几个基本概念,1、感染:病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。2、 炎症:人体组织对损伤因子发生的防御反应。 损伤因子：生物性（病原体）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等 表现：局部-红、肿、热、痛；全身反应：发热、白细胞增多等3、 定植：微生物在人体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。4、 正常菌群:自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利或为宿主生存所比不可少的微生物群落，通称正常菌群。5、 条件致病菌:正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，原来在正常时不致病的正常菌群就成了致病菌，则为条件致病菌。,什么是医院感染？医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染 但不包括入院已开始或入院时已存在的感染。无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染手术部位感染（一月以内，若有植入物一年内）,诊断步骤,1. 是否有感染？临床表现：发热、局部症状体征（特别注意手术和穿刺部位）辅助检查：血WBC、X线、体液常规、培养使用抗菌药物是重要线索2. 是否是医院感染？感染发生与住院时间关系？是否是医务人员？是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？3. 感染的部位和病原体：对感染的定位和定性,什么是医院感染暴发,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。同种：同一种病原体，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌同源：通过分子方法确定病原体为同一克隆不少医院没有检测同源的分子设备，可依据敏感性试验进行初步判断短时间：没有清晰的定义 医院感染暴发报告及处置管理规范,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发报告及处置管理规范,什么是疑似医院感染暴发,特点,1、医院感染暴发必备三个基本环节：感染源、感染途径和易感人群。2、医院感染暴发的病例数相差较大3、流行过程可长可短4、暴发波及范围可大可小5、暴发感染具有多样性的特点6、病原体：多为条件致病菌7、传染源：可为病人、病原携带者，或环境储源8、复杂性9、可预防性：医院感染暴发大多为外源性感染，有明确的传播方式，多数属于可预防性感染。,医院感染暴发常见的几种表现形式,1、同种病原体所致的医院感染暴发：由同一种病原体引起，但感染部位可不相同。如临床常见的MRSA医院感染暴发。2、同一医疗机构总感染发病率上升：表现为在某一科室或某医疗机构，医院感染总发病率与上年的同期或常规发病率比较有明显增加，经统计学分析有显著差异。如消毒供应中心压力灭菌不合格时，同一批灭菌物品会引起不同科室病人不同部位的感染，且感染的病原体也可不同。3、同一感染部位发病率增加：感染暴发集中发生在病人的相同部位。如手术部位、注射部位等。,暴发调查的意义和步骤,目的找到可能的感染源指导采取适宜的干预措施意义阐明医院感染问题找出可预防的危险因素提供新的科研思路训练感控人员对公共卫生事件调查的方法和对突发事件的应对,暴发调查的具体步骤和方法,如何及早发现暴发和疑似暴发,日常监测如监测中发现感染总发病率增加、或某种特定感染性疾病发病率增高或某种特定微生物感染发病率增加。人力许可：感控全职人员每日进入工作人力不许可：充分调动科室感控监控护士工作积极性、感控全职人员经常（如每周一次）深入科室了解情况利用感控软件进行预警：设置搜索条件（如T38、咳嗽、腹痛、WBC10000）等每日1-2次查询HIS系统来自临床和实验室的报告健全院感上报体系、要求临床医师及时上报院感，减少漏报每日查询当日医院内微生物学结果（手工或利用LIS查询）受影响者（病人、家属和医务人员）的报告重视一切报告和抱怨，即使只是印象,暴发调查的步骤,1.核实诊断和确定是否是暴发2.制定病例定义和执行病例搜索3.将采集到的数据制表和分析：时间、地点和人4.立即采取感控措施5.形成假设并检验假设6.计划并执行额外的研究7.执行并评价感控措施8.交流和反馈调查发现以上步骤可同步进行，如果有新信息时可重复,核实诊断和确定暴发、排除误诊是否是感染？是否是医院感染？是否是暴发或疑似暴发 请感染科医师和相应专科医师会诊讨论排除假暴发,1. 核实诊断和确定暴发,证实流行或暴发 对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。,医院感染罹患率=观察期医院感染新发病例数暴露于危险因素的病人数 100%,2. 制定病例定义和找出病例,制定特定的病例定义临床表现或实验室检查结果时期地点用制定的定义执行监测已经存在的监测，如目标性监测主动监测（如回顾病例记录）调查可疑的病例，包括床旁调查,3. 数据制表和分析,人谁被感染了？这些感染者有何共同点？地点这些病人在哪里被感染？制定一个地图或病例分布图可能有所帮助时间这些病人何时被感染？制定流行曲线,流行曲线注意第一例的时间（病原体的引入）、多数病例聚集的时间段（感染集中暴发）、最后一例时间（感染或暴发是否还在继续？）,4. 采取紧急的感控措施,如果有明显共同来源，立即采取干预措施 限制病人的转入转出 隔离和集中隔离 环境消毒 强化手卫生 教育培训工作人员,制定和组织落实有效的控制措施：包括病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。,5. 形成和检验假设,形成假设 暴发可能的来源是什么？什么环节导致的病原体的传播？对以前报道的类似暴发进行文献复习对感染者进行调查通过分析研究检验假设回顾性队列研究病例对照研究 病例组与对照组列表，对每一可能的因素（如是否机械通气、接受某种手术等）进行检验，找出病例组的危险因素,分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。,6. 计划和进行更多研究,环境采样采集适宜的样本让流行病学资料指导检验如果分析性研究已经形成结论，不用等到采样结果即可采取干预措施写出调查报告，总结经验，制定防范措施。,7. 执行和评价感控措施,治疗或取出感染来源制定评价体系来监测措施是否可带来短期和长期的成功,8. 交流和反馈调查发现,向医院感染管理委员会、医务部、护理部等报告 向暴发发生科室反馈 针对问题采取长效机制,举例,某医院向卫生厅报告该院在2010年底短时间内出现15例泛耐药的鲍曼不动杆菌，卫生厅组织进行调查,1. 核实诊断和确定暴发,核实微生物培养结果，排除实验室污染 鲍曼通常不是实验室污染所致（实验室需提供质控报告、必要时进行实验室环境采样） 核实诊断、排除误诊 对于多重耐药菌，只要排除实验室污染，只要有多药敏谱高度类似的菌株，即可开展调查 是否同源：开展分子流调（用PCR的办法第2-3天得到初步结果，PFGE常要1周） 保存的11株泛耐药鲍曼最终确定为同源,2. 制定病例定义和找出病例,制定特定的病例定义临床表现或实验室检查结果、时期、地点 该院2010年，临床标本中分离到对亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的病例（也可以扩大时间范围）用制定的定义执行监测已经存在的监测，如目标性监测主动监测（如回顾病例记录） 查2010的微生物数据库，2010年上半年有2例散发泛耐药鲍曼，在10-12月共26例分离出泛耐药鲍曼调查可疑的病例，包括床旁调查 微生物方面：对于调查微生物暴发，需注意是污染（临床采集标本时污染）、定植或致病,3. 数据制表和分析,人谁被感染了？这些感染者有何共同点？地点这些病人在哪里被感染？制定一个地图或病例分布图可能有所帮助时间这些病人何时被感染？制定流行曲线,4. 采取紧急的感控措施,如果有明显共同来源，立即采取干预措施多数患者为ICU患者或者从ICU转出 限制病人的转入转出 停止有鲍曼患者转出ICU、无鲍曼者转出时放置于转入科室单间 隔离和集中隔离 集中隔离有鲍曼者 环境消毒 使用含1000 mg/L氯制剂消毒，物品表面和环境消毒从每日一次增至每班一次（每日三次）、专人监督 强化手卫生 含酒精的免洗手消毒液无处不在、专人监督手卫生依从性、现场反馈 教育培训工作人员,5. 形成和检验假设,形成假设：暴发可能的来源是什么？什么环节导致的病原体的传播？对以前报道的类似暴发进行文献复习 鲍曼的来源常不确定，但一旦引入特定病房（如ICU），可长期存在。由于手卫生和环境消毒等措施执行不严，可导致其在病房中广泛分布、持续存在，定植于或感染患者。气管插管接受机械通气和使用碳青霉烯是常见的危险因素。对感染者进行调查,通过分析研究检验假设 回顾性队列研究或病例对照研究 由于例数少，可设置4倍例数的对照组。随机抽取同期住院患者与病例组进行配对分析 调查病例的基本情况（性别、年龄、入住科室、住院时间）、基础疾病、可能的危险因素（是否入住ICU、ICU停留时间、是否机械通气、机械通气时间、是否使用碳青霉烯、是否使用喹诺酮、是否由特定的医师治疗或护士护理）等，进行统计学检验（OR的值及其95%可信区间）。 发现：入住ICU、接受机械通气和使用碳青霉烯是获得鲍曼的主要危险因素,6. 计划和进行更多研究,环境采样采集适宜的样本让流行病学资料指导检验如果分析性研究已经形成结论，不用等到采样结果即可采取干预措施对ICU进行了大范围微生物采样，包括床栏、病例牌、各种医疗仪器表面、医务人员的手等，发现多种标本中可检测出对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌。环境中的鲍曼与临床菌株同源,7. 执行和评价感控措施,治疗或取出感染来源制定评价体系来监测措施是否可带来短期和长期的成功除了即刻措施外，还执行：评估患者接受有创机械通气的必要性增加更换一次性通气导管（从每周一次至每三天一次）治疗感染者（含舒巴坦制剂）限制使用碳青霉烯（必须科主任签字和感染科会诊）采取以上措施后，持续2月无新发病例，但未进一步随访,8. 交流和反馈调查发现,向医院感染管理委员会、医务部、护理部等报告向暴发发生科室反馈针对问题采取长效机制开展目标性监测（导管相关性感染、多重耐药菌）手卫生依从性提高运动监测环境消毒的过程和效果每日评估导管留置的必要性,管理措施,1、建立和规范医院感染暴发的报告,为进一步贯彻医院感染管理办法，规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，降低对患者的危害，保障医疗安全，卫生部、国家中医药管理局下发医院感染暴发报告及处置管理规范。,第三章 报告程序情形之一,5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。医院发现上述情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。,5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。,第三章 报告程序情形之二,10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 医院发生上述情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。,第三章 报告程序情形之三,报告原则： 属地管理、分级负责。报告范围： 疑似医院感染暴发和医院感染暴发。适用范围： 各级各类医院及其他医疗机构。,组织管理 医院：法定代表人为第一责任人； 医院感染管理委员会、院感部门、 相关部门及其医务人员在医院感染 暴发的报告、处置工作中分工负责。 各级卫生行政部门：建立完善工作程序； 开展调查、业务指导。 医院感染质控中心：受委托承担报告和处置管 理的具体业务工作。,报告内容（报