物诊消化内镜

消化道内镜 Gastrointestinal endoscopy,中日友好医院消化科樊艳华,消化内镜的发展史、基本结构及分类消化内镜的适应证、禁忌证和并发症消化内镜常见疾病的内镜图像,消化内镜的发展史、基本结构及分型,内镜发展的四个时期硬式内镜（1805-1932）rigid endoscope纤维内镜（1957- ）fiberendoscope电子内镜（1983-）videoendoscope胶囊内镜 capsule endoscope,Mikulicz胃镜,Wolf-Schindler 半可曲式胃镜,Hirschowitz纤维胃镜,纤维胃镜,电子胃镜,胶囊内镜 （capsule endoscope）-主要检查小肠,消化道内镜-分类（1）,1.根据检查部位 胃镜 gastroscope食管、胃、十二指肠球部和降段（结）肠镜 colonoscope结肠 十二指肠镜- ERCP（内镜逆行胰胆管造影） endoscopic retrograde cholangiopancreatography 小肠镜 enteroscope空、回肠、降段以后十二指肠 推进式小肠镜 双/单气囊小肠镜,消化道内镜-分类（2）,2.根据检查器械 子母镜 mother-baby endoscope胆管、胰管 超声内镜 endoscopic ultrasonography, EUS 胶囊内镜 capsule endoscope-主要检查小肠 3. 其它：放大内镜 色素内镜 无痛内镜 CT仿真内镜,1.凡有上消化道症状，疑及食管、胃、十二指肠病变者2.上消化道出血： 急诊胃镜（24-48小时）3.其他： 疗效判断 治疗前检查,上消化道内镜（胃镜）适应证(indications),上消化道内镜诊疗禁忌证 (contraindications),1.严重心肺疾患：严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧2.休克、昏迷等危重状态3.消化道急性穿孔4.严重精神失常5.口腔咽喉急性重症炎症6.腐蚀性食管炎、胃炎7.烈性传染病,结肠镜适应症及禁忌证-自学,内镜检查前准备,胃镜：禁食8-12小时 必要的化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV） ECG 病历 签署知情同意书 必要的解释工作（大）肠镜： 肠道准备口服泻药 灌肠 必要的化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV）ECG 病历 签署知情同意书 必要的解释工作,诊断: 直视观察、 活检（biopsy)治疗 息肉电切 EMR（内镜下粘膜切除术） ESD （内镜粘膜剥离术） 内镜下止血：注射 电凝 套扎 钛夹 消化道狭窄的扩张、支架 胰胆疾病内镜治疗： 十二指肠乳头切开取石术,常见内镜诊疗项目,我国1987年 多中心调查 2082893 例诊疗 严重并发症 1.2/万 美国 20万例 并发症13/万， 死亡0. 4/万,消化内镜诊疗并发症（1）,1.麻醉并发症： 过敏 呼吸抑制 心脏意外 2.检查并发症 出血： 国外0.03%-0.1% 穿孔：国外0.03% 上海0.006% 感染： 吸入肺炎 英国0.07% 心脏并发症： 心脏意外（我国）1987年0.5/10万 急性心梗（美国） 2/10万 急性胰腺炎：ERCP-约2%-7% 3.治疗并发症：高于检查,消化内镜诊疗并发症（2）,常见疾病的内镜表现,炎性病变：充血 水肿 糜烂 红斑 粘膜粗糙 肥厚 萎缩 急性、慢性 慢性浅表性胃炎：红白相间，以红为主 慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主溃疡：大小 形状 边缘 部位 良性 恶性 消化性溃疡： 食管 胃 十二指肠肿瘤：隆起 狭窄 表面形态 形状 质地其它：静脉曲张 血管畸形 憩室 发育异常 异物,胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease，GERD,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020,GERD是一种由胃内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的疾病,糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)（或RE） 反流物导致食管粘膜破损非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease,NERD) 典型的GERD症状但内镜下没有明显的食管损伤Barrett食管 (Barretts esophagus) 食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代,GERD的分型,Fass & Ofman, Am J Gastroenterol 2002,食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代受累长度 3cm,称为长段Barrett，而不足3cm，称为短段Barrett组织活检有肠化生柱状粘膜存在,Barrett食管概念,GERD食管炎内镜检查及分级,Los Angeles 分级：A级，粘膜损伤5mm，一处或多处B级，粘膜损伤5mm，无融合,C级，粘膜损伤融合，未达全周D级，粘膜损伤达食管全周,A,C,D,B,B,食管裂孔疝,食管胃底静脉曲张内镜下记录标准-日本门脉高压研究会1991年标准,细分Li 食管下1/3静脉曲张Lm 静脉曲张达食管中段Ls 静脉曲张达食管上段Lg 胃底部静脉曲张 Lg-c近贲门的曲张静脉 Lg-f 远离贲门的孤立曲张静脉 lg-cf从贲门到胃底延续的曲张静脉F0无曲张静脉或治疗后消失F1直线形细的静脉曲张F2串珠状中等程度曲张静脉曲张F3结节状或瘤状曲张静脉Cw 白色静脉曲张Cb兰色静脉曲张硬化治疗后在其后注-ThRC（-） 无红色征表现RC ( + ) 限局少数红色征RC （ ） (+)和（ + ）之间RC (+ ) 全周性多数红色征红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样活动出血： 喷射性出血 渗出性出血出血后所见：红色血栓 白色血栓,判定因子 记号1.占据部位（Location） L2.形态（Form） F3.基本色调(Color) C4.红色征（Red color sign） RC5.出血所见(Bleeding sign),食管胃底静脉曲张内镜下分级,中华消化内镜学会2000年3月昆明食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案,胃静脉曲张（gastric varices, GV)： 胃贲门部静脉曲张（ gastric cardia, Lg-c） 胃穹隆部静脉曲张（gastric fundus, Lg-f）,食管胃静脉曲张,孤立性胃静脉曲张,胃静脉曲张Sarins 分型,治疗基本同EV,手术治疗组织黏合剂（Histoacryl)栓塞,非萎缩性(浅表性)胃炎 粘膜红斑(点状、片状、条状) 出血点/斑 粘膜充血、水肿及渗出萎缩性胃炎 粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失， 粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状特殊类型胃炎,慢性胃炎内镜所见及分类,慢性胃炎的内镜及病理诊断要点,一、内镜检查 1病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃 2同时存在糜烂、胆汁反流者 诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 3活检取材：常规检查Hp；活检：临床2-3块，研究5块 二、病理组织学 包括5点：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化 另：不典型增生（异型增生）上皮内瘤变 轻度、重度不典型增生=低级别、高级别上皮内瘤变,胃炎组织学分级直观模拟图,消化性溃疡的分期,出血性消化性溃疡的 Forrest 分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)-中华内科杂志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期,早期胃癌内镜分型,进展期胃癌内镜Borrmann 分型,I 型 隆起型II 型 溃疡型III 型 溃疡浸润型IV 型 弥漫浸润型,隆起性病变的山田分型,I型II型III型IV型,十二指肠镜-ERCP,ERCP适应症,凡怀疑有胰胆管疾病者均为适应症 现主要用于治疗 1）疑有胰胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫 或梗阻性黄疸原因不明者 2）疑有十二指肠乳头或壶腹区病变者 3）疑有胰胆管先天变异者 4）需收集胰液、胆汁或行Oddi括约肌测压者 5）疑有胆管手术损伤者 6）疑有外伤后胰管破裂者,ERCP禁忌症,1）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段者2）心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者3）有胆管狭窄或梗阻而不具备引流条件者4）非结石嵌顿性急性胰腺炎5）碘过敏者，可改用非离子型造影剂,EST术后并发症,急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%胆管炎 0.9%穿孔 0.2%,ERCP后胰腺炎(post-ERCPpancreatitis, PEP),ERCP 最常见并发症发生率 1%-30% 严重PEP 0.3%-0.6%死亡率 0.01%-0.2%,诊断标准持续腹痛 血淀粉酶3倍正常上限，持续24h需住院或延长住院1d 轻度 2-3d 中度 4-10d 重度10d （ICU、坏死、囊肿、手 术、放射介入、死亡）,（cotton PB, GIE 1991;37;383),MRCP,MRCP优点：非侵入性检查 成功率高 可显示梗阻的远段 诊断敏感性、特异性与ERCP相当MRCP局限性：体内置入金属物品者禁忌 不能用于治疗,其他内镜术内镜新技术,1. 粘膜上皮层和粘膜固有层2. 粘膜肌层3. 粘膜下层4. 环肌层 5. 肌间筋膜层6. 纵肌层7. 外膜层,内镜超声（EUS),经口胆道镜（子母镜）,双(单）气囊