2016急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（2009年版）,溶栓药物及分类,1、非特异性纤溶酶原激活剂特点：全身性纤溶活性升高，无血栓特异性故出血风险大。药物：链激酶、尿激酶2、特异性纤溶酶原激活特点：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小故出血风险小。药物：阿替普酶（人重组t-PA/ rt-PA ） rt-PA 衍生物： 瑞替普酶（r-PA ）、兰替普酶（n-PA ）、 替奈普酶（TNK-tPA ）等。,常用溶栓药物的剂量和用法,阿替普酶：1、 90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。2 、3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。,常用溶栓药物的剂量和用法,瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。,常用溶栓药物的剂量和用法,尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，3060分钟内静脉滴入。,常用溶栓药物的剂量和用法,链激酶：150万单位，3060分钟内静脉滴入。,常用溶栓药物的比较,溶栓的辅助治疗,1、抗血小板治疗阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白b/a抑制剂 2、抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 a抑制剂磺达肝癸钠 直接凝血酶抑制剂抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓疗效。,溶栓的辅助治疗,抗血小板治疗阿司匹林1、所有STEMI患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75160mg/天。2、阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。3、因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予PPI联合阿司匹林。 ADP受体拮抗剂 1、无明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考虑长期治疗1年。2、75岁以上的患者使用负荷剂量300mg 。,溶栓的辅助治疗,抗血小板治疗糖蛋白b/a抑制剂糖蛋白b/a抑制剂与溶栓联合可提高疗效， 但出血并发症增加。未降低病死率 。尤其对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加， 不建议药物溶栓与糖蛋白b/a 抑制剂联合。,溶栓的辅助治疗,抗凝治疗：低分子肝素 可与多种溶栓药物联合应用（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。可选择那屈肝素、达肝素、依诺肝素。无需监测凝血指标。剂量：依诺肝素：A 常规：首先给予负荷剂量30mg静脉注射， 随后1mg/kg皮下注射，每天2次；B 年龄 75岁或肾功能不全:不给负荷剂量，剂量减至0.75mg/kg，每天2次。C 严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min):减量至1.0mg/kg，每天1次； 或改用静脉普通肝素，监测APTT。,溶栓的辅助治疗,抗凝治疗：a抑制剂磺达肝癸钠： 人工合成的戊糖，为间接a因子抑制剂。 对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选。与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。 剂量：无严重肾功不全的患者（血肌酐水平30ml/min）， 初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。,溶栓的辅助治疗,抗凝治疗：普通肝素 应用纤维蛋白特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时。剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U）， 溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/小时），监测指标：将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续48小时。 注意事项：使用肝素期间应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药48小时或住院期间，最长8天，但延长使用会增加HIT的风险。,溶栓的辅助治疗,抗凝治疗：直接凝血酶抑制剂： 比伐卢定（bivalirudin） 、阿加曲班 （argatroban） 。对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。 剂量：0.25 mg/kg冲击量后，12小时每小时静脉注射 0.5 mg/kg ，随后36小时每小时0.25 mg/kg），如果12小时内APTT 75s应当减量。,溶栓治疗的适应症,（1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。（2）STEMI症状出现1224小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。,溶栓治疗的禁忌症,绝对禁忌证神经系统：出血性卒中或原因不明的卒中 6个月内的缺血性卒中 中枢神经系统创伤或肿瘤出血：近期胃肠道出血（1个月） 出血性疾病创伤与损伤：近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺） 主动脉夹层,溶栓治疗的禁忌症,相对禁忌证6个月内的TIA发作口服抗凝药物血压控制不良收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效,溶栓治疗的疗效评估,“金标准”（但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功）： 冠状动脉造影TIMI 2或3级血流。间接判定指标（临床常用）： 症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常。 其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 溶栓开始后60180分钟应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。,溶栓治疗的疗效评估,1.溶栓治疗开始后6090分钟内ST段抬高至少降低50%。 （新指南推荐90分钟进行临床评价）2. 患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解。 但是症状不典型的患者很难判断。3.溶栓治疗后的23小时内出现再灌注心律失常，如：加速性室性自主心律，房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4. 心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病1218小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。,出血并发症及处理,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血(ICH)，发生率为0.9%-1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH。,出血并发症及处理,如怀疑ICH：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（2）立即进行影像学检查排除ICH；（3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；（4）确定为 ICH者，根据临床情况，应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。（5）一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能增加血容量。（6）使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）；（7）如果出血时间异常，可输入68U的血小板。（8）同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。,溶栓治疗的若干注意事项,1、与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，避免溶栓导致的严重出血并发症 。2、STEMI患者如伴有颅内出血高风险的患者应当采用PCI而非溶栓治疗。3、年龄75岁患者，建议首选PCI，选择溶栓治疗时注意出血并发症和慎重选择剂量。 4、心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。5、右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。,溶栓治疗的若干注意事项,6、溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI。 补