人工膝关节置换围手术期若干问题的处理

人工全膝关节置换围手术期常见问题的处理,邓婵娟 2015-07-31,人工全膝关节置换围手术期常见问题,感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞,人工全膝关节置换感染的预防,感染是人工膝关节置换失败最重要的原因 已发生感染难于处理，应着眼于预防 预防措施 术前因素 术中因素 术后因素,术前因素,改善全身情况（贫血、低蛋白血症）消灭局部感染灶（扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣）术前预防性使用抗生素 术前0.5-2h缩短患者术前住院时间 避免院内感染,术中因素,手术环境层流超净化手术间减少手术参观人数保护后背式手术衣术者佩戴双层手套良好遮盖手术器械,术中因素,手术因素 缩短手术时间 减少切口暴露于空气中时间 减少止血带使用时间 术中避免粗暴操作 脉冲式冲洗 骨碎屑 金属碎屑 凝血块 定植的细菌,术后因素,术后引流 保持负压引流管通畅 功能锻炼时夹紧引流管 防止血液回流 观察引流液的性质、量和颜色 常规引流液培养+药敏 术后24-48小时拔除引流管,围手术期抗菌药物的使用,按照抗菌药物临床应用指导原则执行 术前0.5-2 小时内给药，或麻醉开始时给药 有内植物 预防用药延长至术后48小时 手术超3小时 失血量1500 ml 术中予第2剂 通常选用头孢二代、三代抗生素,人工全膝关节置换后感染的治疗,治疗目标 消灭感染 使膝关节无痛 恢复关节功能 治疗方法单纯抗生素治疗清创保留假体 膝关节翻修术 关节切除成形术关节融合术 截肢术,人工全膝关节置换围手术期若干问题,感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞,围手术期镇痛,对患者的教育重视患者的心理变化，积极与患者交谈用通俗的语言讲解强调术后如出现疼痛，及时与医生联系摈弃落后观念,围手术期镇痛,多模式镇痛方案,术前：塞来昔布 20mg bid 三天术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素1mg/地塞米松5mg/罗哌卡因525mg/氟比洛芬酯100mg/头孢曲松钠1g术后：塞来昔布 20mg bid 三天 氨酚双氢可待因片 0.5mg Tid 三天 曲马多针 100mg im qd 必要时,我院外科镇痛方案,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞,静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE),深静脉血栓 血液在深静脉内不正常凝结肺栓塞 来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病,关节置换手术VTE发病率高的原因,下肢扭动和止血带导致血液停滞术中长时间被动体位、使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管内皮损伤病人多为高龄，合并多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态,血栓危险因素评估 *,IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素,危险因素分级推荐预防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication.,DVT的基本预防措施,手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤术后抬高患肢不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，多做深呼吸及咳嗽动作尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜,DVT的预防方法,药物方法：有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂物理/机械方法：方便，安全，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（ES）间歇充气压力泵（IPC）,肺栓塞的应急处理,1 一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救2 如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物3 急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽量减少搬动，操作要轻柔。4 尽量安慰病人，减轻病人的恐惧,深静脉栓塞的处理,一般治疗：卧床休息，抬高患肢高于心脏水平，约离床面2030cm，膝关节微屈曲位。保持大便通畅，避免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。起床后应穿长统弹力袜，穿着时间为6周3个月。 2、抗凝治疗 A：肝素：静脉注射肝素使凝血激酶时间达到正常的1.5-2倍，维持治疗5-7日。 但静脉注射肝素的剂量较难控制，掌握不慎就可能引起出血。 B：华法林：肝素治疗5天后口服华法林，直到凝血INR指数（凝血激酶时间）达正常水平的2-3倍。其后，给予维持量持续34月。,深静脉栓塞的处理,3、溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于较易引起出血，其长期疗效并不胜于抗凝疗法，因此一般只在合并肺栓塞时使用。 4、对于不能使用抗凝治疗的患者，又发生肺栓塞危险较低的情况，可试着用抬高肢体和