胆石症

胆 石 症,温州医学院附属第一医院郭 勇,本章重点掌握内容,1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据（症状、体征、辅检）2.胆管结石的治疗原则,（一）、病因病理,胆囊结石胆管结石 肝内胆管 肝外胆管,成石机制,多种原因 （胆汁淤积、感染、异物、代谢紊乱）胆汁理化性质改变或比例失调 胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱和胆色素等,Maki学说,胆道感染与胆管结石的关系： 结合型（胆红素） -葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢障碍 非结合型（UCB） Ca2+ 结石形成(胆色素),（胆道感染）,胆囊三角,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%50%消化不良症状胆绞痛：右上腹或剑突下刀割样疼痛，右肩放射痛胆囊积液：触及胆囊其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,胆囊结石,诊 断,症状：腹痛，畏寒、发热，恶心、呕吐体征：右上腹压痛，局部腹肌紧张，触及胆囊，Murphy征阳性特殊检查B超（首选）CT、MRIERCP（逆行性胰胆管造影）,胆囊结石,强回声光团,声影,治 疗,胆囊切除是首选方法腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,胆囊结石,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（LC）,胆囊结石,治 疗,手术指征：多发小结石，胆囊无功能，长期存在的结石，反复发作胆囊炎。胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。,胆囊结石,切除的胆囊（内见结石）,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石CT,临床表现,Charcot三联征： 腹痛、寒战高热、黄疸 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征 实验室检查：血清胆红素、尿胆红素、尿胆原，粪胆原影像学：B超（首选），ERCP，CT。,胆管结石,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,胆管结石,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流,胆管结石,手术方式,胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术(胆总管狭窄）Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,胆管结石,思考题,一、名词解释胆囊三角二、简答题 1.简述胆管结石的诊断依据（症状、体征、辅检）2.胆管结石的治疗原则三、单选题,1、Murphy征阳性则提示A、右肝管结石B、急性胆管炎C、肝总管结石D、左肝管结石E、急性胆囊炎,2、诊断胆囊结石的简单而可靠的方法是 A、B超B、ERCPC、PTCD、口服法胆囊造影E、十二指肠引流术,3、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采A、