规范肺血栓栓塞症的诊断

肺血栓栓塞症的诊断与处理正确评价来源于指南的推荐意见,肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起,静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成,急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014）性,Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283, The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: ,高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）, The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: ,非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）,基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）,Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283, The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: ,男性，63岁，突发晕厥，久坐打麻将神志淡漠，RR32次/分，HR：124次/分BP80/40mmHg，spO2 84%。D-二聚体1500ug/LPCO2 32mmHg，PO2 94mmHg（面罩吸氧,危重患者诊断线索与治疗选择,晕厥、低血压、休克处理策略,溶栓后心电图,溶栓后CTPA,治疗中的一些特殊情况重症肺栓塞,低血压、休克、低氧血症（2015-5-21）,讲者提供临床资料,脑出血（2015-4-27）,肺栓塞临床实践,诊断问题：早期甄别、影像学检查的规范性和可及性治疗方案：抗凝药物、新型抗凝药物、治疗个体化问题特殊人群：近期脑卒中、围手术期、妊娠期、恶性肿瘤,肺栓塞临床实践中的诊断问题,临床早期甄别问题：重视基本的检测手段确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题临床可能性评估：如何推广应用肺栓塞严重程度界定急、慢性肺栓塞的鉴别诊断,临床甄别问题：重视基础的检查手段,临床甄别问题：CTPA具有确诊价值,临床甄别问题：重视DVT的探寻,男，22岁，以“肾病综合征”入院右侧胸痛，并发热 ,抗感染治疗无效心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg）,肺栓塞的临床甄别问题,肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻全面评估D-二聚体的临床价值敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题不同检查手段的互补性问题,肺栓塞临床实践中的治疗问题,急性肺血栓栓塞症治疗的方案与剂量选择？中危的概念界定、治疗选择与低剂量溶栓方案心脏骤停患者溶栓药物的剂量选择、溶栓失败后的处理新型口服抗凝药物的应用与评价等。抗凝药物选择与治疗的个体化问题,中高危肺栓塞 VTE复发风险显著增加,Accepted by International Journal of Cardiology 2015,肺血栓栓塞症的传统抗凝治疗策略,美国胸科医生学院 （ACCP）三阶段治疗策略：初期、长期和延长治疗,初期（07 天）,长期（7 天3 个月）,延长（3 个月不定）,阿哌沙班 10 mg bid 1周, 随后 5 mg bid,达比加群 150 mg bid,经典VTE治疗,RE-COVER: 达比加群LMWH预治疗,EINSTEIN DVT/PE: 利伐沙班,利伐沙班 15 mg bid 3 周, 随后 20 mg od,华法林(VKA),AMPLIFY: 阿哌沙班,转换,单药方案,桥接,第1天,第 1天,第1天,第 611天,LMWH *或普通肝素或磺达肝素* s.c.,3 月,3 月,3 月,LMWH* s.c.,桥接,转换,单药,新型抗凝药物带来的变化与挑战,抗凝药物选择时需要关注的问题,传统抗凝药物与剂量选择的个体化问题注意把握抗凝与出血的平衡问题药物吸收与代谢、相互作用 患者的顺应性和耐受性 新型抗凝药物的应用问题方便、口服、安全、有效 抗凝活性的监测及剂量把握问题特殊人群尚缺乏循证医学证据,男性，15岁，家族性肺栓塞,肺栓塞的临床问题,特殊人群合并肺栓塞的处理策略围手术期近期脑卒中妊娠期恶性肿瘤,肺动脉CTA,31,围手术期,围手术期发生肺栓塞术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质肺栓塞治疗过程中需要手术低分子肝素的桥接治疗方案,近期脑卒中合并肺栓塞,应评估患者的风险获益比脑梗塞和PE患者可以进行抗凝治疗伴有原发性出血性卒中或近期显著出血可考虑下腔静脉（IVC）滤器植入和推迟抗凝。,妊娠期合并肺栓塞,诊断首选D-二聚体、超声、核素治疗首选低分子肝素高危PE可考虑全身性溶栓出血风险较高：推荐手术或介入疗法,偶然发现的无症状肺栓塞,偶然发现的无症状DVT,恶性肿瘤合并肺栓塞,临床表现不典型，“偶然”发现CTPA、肺通气/灌注扫描确诊积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率3-6个月的初始低分子肝素抗凝策略,LMWH显著延长肿瘤合并VTE患者的生存期,Figure 3. Survival curves of patients with malignancy and without malignancy.,Figure 4. Survival curves of LMWH group and VKA group in patients with malignancy.,P=0.309,P0.001,恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践中的挑战,初始治疗后的长期治疗血小板减少化疗、放疗、手术问题肾功能不全深静脉置管相关的血栓问题偶然发现的无症状肺栓塞,猝死患者的处理问题,筛选检查UCG,复苏后检查ECG,复苏后复查CT scan 和 Echo,低氧血症、主干血栓（2015-5-27）,讲者提供临床资料,出血吸收（2015-5-21）,高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗,炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 ,困惑来源：血栓与出血平衡,急性高危（大面积）当机立断、准备溶栓、权衡风险急性中危（次大面积）抗凝在先、动态观察、密切监测急性低危（非大面积