脑血管解剖(1)

,脑部血管解剖,内容,血管解剖概述血管的基本结构血管的分类,脑血管解剖脑的动脉供血脑的静脉回流,耳部血管解剖,2,血管的基本结构,由内向外：一、内膜（tunica intima）内皮内皮下层内弹性膜二、中膜（tunica media） 环形平滑肌组成三、外膜（tunica adventitia） 疏松结缔组织组成,3,血管的基本结构内皮,血管内皮 电镜1.中间丝 2.细胞膜凹陷 3.质膜小泡 4.W-P小体5.溶酶体 6.细胞间隙 7.基底膜 8.管腔,4,血管的分类动脉,5,动脉的分类及结构,大动脉（主动脉）1.内膜 2.内弹性膜 3.中膜 4.外膜,6,血管的分类静脉,分为大静脉（10mm）、中静脉（2-10mm）、小静脉（0.2-1mm）、微静脉（50-200um） 容量血管 血管腔大而不规则，管壁薄而柔软 管壁内、中、外三层膜分界不明显 管壁中平滑肌和弹性纤维较少，结缔组织较多 管径在2mm以上的静脉常有静脉瓣。,7,内容,血管解剖概述血管的基本结构血管的分类,脑血管解剖脑的动脉供血脑的静脉回流,耳部血管解剖,8,脑的动脉供血,脑血管特点颈内动脉系统椎-基底动脉系统颈外动脉系统,9,脑血管的特点,脑动脉为肌性动脉，管壁薄，血管周围没有支持组织。脑动脉内膜厚，有发达的内弹力膜，但中膜和外膜较薄，仅含少量的弹力纤维，平滑肌稀少，没有外弹力膜，几乎没有搏动。走行弯曲，脑动脉的主干及其主要分支均位于脑的腹侧面，然后再回绕到脑的背侧面。皮质动脉在软膜内形成丰富的吻合，在功能上可视为脑表面的“血液平衡池”。大脑的动脉分为皮质支（营养皮质和浅层髓质）和中央支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合。,10,脑血管的特点,动脉、静脉多不伴行。脑实质内、外动脉均有神经纤维分布。脑静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。毛细血管于不同脑区疏密不一，其密度与突触和神经毯数量呈紧密的平行关系。脑毛细血管与神经元间隔有血脑屏障，血液与神经元间的物质交换要经过脑屏障；但在下列区域缺乏血脑屏障：松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等。脑血管的变异甚多，尤其脑底动脉环。,11,中央支发自Willis环和大脑前、中、后动脉邻近Willis环的动脉主干上。他们几乎垂直穿入脑实质，供应间脑、基底核和内囊等，又称穿动脉、纹状体动脉、豆纹动脉。皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。,中央支与皮质支,12,脑动脉两大系统,颈内动脉系椎基底动脉系以小脑幕为界，幕上部分由颈内动脉系统供血，幕下部分由椎-基底动脉系统供血。以顶枕沟为界，脑前3/5（大脑的前部和部分间脑）由颈内动脉系统（前循环）供血，脑的后2/5（大脑后部和部分间脑、脑干、小脑）由基底动脉系统（后循环）供应。,13,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,脑动脉分段,14,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,脑动脉分支,15,16,主动脉弓,锁骨下动脉,头臂干,基底动脉,椎动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,锁骨下动脉,颈总动脉,颈内动脉系统,脑的动脉供血,17,18,颈内动脉,起自颈总动脉，向上经颈动脉管入颅中窝，穿入硬脑膜进入海绵窦至视交叉的外侧，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔。供应大脑半球前2/3、部分间脑及视器。行程中可分为：颈部（颅外段）岩部虹吸部（多呈U形或V形弯曲，是动脉硬化的好发部位）海绵窦部前床突部,颈内动脉,19,颈内动脉分段7分段法,颈动脉窦,C1颈段：颈段起于颈总动脉分叉水平，终止于颈动脉管颅外口。C2岩段：这段颈内动脉位于颈动脉管内，起于颈动脉管颅外口，终止于破裂孔后缘。C3破裂孔段：破裂段起于颈动脉管末端，动脉越过孔部，但不穿过这个孔，在破裂孔的垂直管内上升，向着海绵后窦，止于岩舌韧带上缘。C4海绵窦段：此段始于岩舌韧带上缘，止于近侧硬膜环。C5床段：此段起于近侧硬膜环，止于远侧硬膜环。C6眼段：该段起于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的紧近侧。C7交通段：交通段起于紧靠后交通动脉起点的近侧，止于颈内动脉分叉处。,颈内动脉分段,20,颈内动脉入颅,21,颈内动脉的临床相关病变,颈内动脉闭塞：多由动脉粥样硬化引起。颈内动脉血栓形成：初发血栓多起于颈动脉窦或者颈内、外动脉分叉处最为常见，其次为虹吸部。可以出现：交叉性视神经偏瘫征、发作性晕厥偏瘫征、交叉性Hornor偏瘫征、痴呆偏瘫征等。,颈内动脉的临床相关病变,颈内动脉海绵窦瘘 (carotid cavernous fistula，CCF )为颈内动脉海面窦段破裂造成的结果，多由外伤引起。动脉破裂后，同时造成海绵窦内皮相继破裂，动脉血涌入海绵窦造成海绵窦内压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼（眼静脉逆流）视力障碍（眼压升高）眼外肌麻痹（III、IV、VI神经受累）面部感觉障碍（V神经受累）,颈内动脉系统,颈内动脉主要分支,24,颈内动脉主要分支,25,1 颈内动脉-颈段2、3 颈内动脉-岩段9 眼动脉10、11 颈内动脉床突段13 脉络丛前动脉14 颈内动脉分叉15 大脑前动脉16 内侧豆纹动脉17 Heubner回返动脉19 前交通动脉20 大脑前动脉A221 大脑前动脉胼缘支28 大脑前动脉胼周支31 大脑中动脉M132 外侧豆纹动脉,为颈内动脉的第一个较大的分支，起始于颈内动脉海绵窦段穿过硬脑膜移行于膝段处，发出后向前行，与视神经一起经视神经孔入眶。分支：眶上动脉、额动脉，其中最重要的一支为视网膜中央动脉。临床：由于眼动脉和颈外动脉（特别是与脑膜中动脉）间有丰富的吻合，故眼动脉闭塞时，除非血栓扩展到视网膜中央动脉，否则不会引起视力障碍。另外，视网膜中央动脉硬化情况可以反映脑血管系统硬化的情况。,颈内动脉主要分支1. 眼动脉 ophthalmic,眼动脉,27,起于颈内动脉终段，从颈内动脉后壁发出后水平位向后行走，与基底动脉的终支大脑后动脉相连接，全长约15mm。后交通动脉在向后行走过程中，发出28条细小的中央支，可以分为两组前组供应丘脑下部、丘脑腹侧部、视束前1/3及内囊后股；后组主要供应丘脑底核。这些中央支其中一支堵塞后，因有效的侧支循环难以建立，很难代偿。,28,颈内动脉主要分支2. 后交通动脉 posterior communicating,临床：后交通动脉形态变化很大，发育不良比较常见。当发育良好时，可以作为颈内动脉系和椎基底动脉系压力平衡的通道，但是两者的血液在正常情况下多不相混，只有其中一系压力明显降低时，才出现分流。临床上可见颈内动脉造影时，椎基底动脉并不显影，反之亦然。后交通动脉是脑动脉瘤好发部位之一，多位于后交通动脉与颈内动脉相接处或临近部分。,29,后交通动脉临床,较细，多数在后交通动脉起始处外方1.54.5mm处，直接由颈内动脉发出。按其行程可以分为池部和脑室部：池部为从脉络膜前动脉起始部始至进入侧脑室颞角之前止，因行于环池而得名。脑室部起于侧脑室颞角，沿侧脑室内的脉络丛向后至丘脑枕，继而绕丘脑枕弯行向上，经侧脑室三角部进入侧脑室体部，到达室间孔附近，与脉络膜后动脉吻合。主要供血区为：脉络丛、视束的大部分、外侧膝状体的外侧部、内囊后肢、大脑脚底前1/3、以及苍白球的大部分。,30,颈内动脉主要分支3. 脉络膜前动脉 Anterior choroidal,31,脉络膜前动脉,临床：脉络膜前动脉细小，在蛛网膜下腔行程较长，易发生闭塞。闭塞可能造成对侧偏瘫（大脑脚底供血不足），对侧偏身感觉障碍（内囊下2/5丘脑皮质束供血不足），偏盲（内囊下2/5视放射供血不足）。症状出现与否取决于侧支吻合情况,脉络膜前动脉,32,颈内动脉主要分支4. 大脑前动脉 Anterior cerebral,颈内动脉的终支之一。在位于视交叉外侧，正对嗅三角处，呈直角或近似直角由颈内发出，在脑底部水平向中线走去，近中线处两侧大脑前动脉平行折入大脑纵裂，沿胼胝体沟由前向后至压部，与大脑后动脉末梢支吻合，构成颈内动脉系与椎基底动脉系的另一吻合途径。大脑前动脉通常分为近侧段和远侧段。近侧段指从颈内发出大脑前动脉起到前交通动脉止，越过前穿质和视神经，发出多条中央支。远侧段从前交通开始至楔前动脉止，行于纵裂内，发出眶动脉、额极动脉及胼缘动脉等。大脑前动脉按照走行可以分为五段：水平段、上行段、膝段、胼周段和终段。,33,大脑前动脉,大脑前动脉分段,水平段（A1）： 自大脑前动脉从颈内动脉分出处起，止前交通动脉处止。近水平位由后外行向前内，横越视神经，借助前交通动脉与对侧同名动脉相连。上行段（A2）： 自前交通动脉起至胼胝体膝部的下方止。膝段（A3）： 为动脉呈“C”形绕胼胝体膝走行的一段。,35,胼周段（A4）： 为膝段的延续，此段位于大脑镰下方，胼胝体上方，行于胼胝体沟内（即胼周动脉），其走行方向由前向后，发出的分支称为胼缘动脉。终段（A5）： 胼周段走至胼胝体压部，移行为楔前动脉。,大脑前动脉分支,皮质支眶额动脉 orbitoforntal artery 约在大脑前动脉上行段的起始部，距前交通410mm处，供应直回、嗅叶及眶回内侧部分，在眶回外侧部与大脑中动脉的眶额动脉吻合。额极动脉 frontopolar artery 约在胼胝体膝部附近从大脑前动脉膝段发出，沿额底沟向前至额极，供应额叶前部和额极内外侧面。胼周动脉 pericallosal artery 指大脑前动脉主干在胼胝体沟内行走的部分，即胼周段，位置恒定，是定位胼胝体上缘和扣带回下缘的良好定位标志。 胼缘动脉 callosomarginal artery 从胼周动脉向上发出的分支，总称胼缘动脉。胼缘动脉可以有一条主干也可以没有，由前向后可发出额内前、额内中、额内后以及旁中央动脉，在内侧面上行，至半球上缘翻越到大脑半球背外侧面，与同测大脑中动脉分支形成广泛吻合。主要供应扣带回、额上回、旁中央小叶、额中回上缘以及中央前后回的1/4。其中较为重要的一支为旁中央动脉，主要供应旁中央小叶。,36,大脑前动脉分支,皮质支楔前动脉 precuneus artery 为大脑前动脉主干的直接延续，即终段。供应扣带回上部的一部分、楔前叶前2/3、顶上小叶、顶下小叶上缘。胼胝体动脉 callosal artery 位于胼胝体压部前方，由胼周动脉后端发出，亦称后胼周动脉（posterior pericallosal artery），沿胼胝体沟向后行，深入沟内，与大脑后动脉的胼胝体支形成吻合。也是颈内动脉系与椎基底动脉系吻合的渠道之一，当大脑前或者大脑后长期闭塞时，此动脉明显增粗。,37,大脑前动脉分支,38,大脑前动脉,中央支从大脑前动脉远侧段起始端发出的中央支 左、右各一条。称为内侧纹状动脉 medial striate artery、内侧前穿动脉 medial anterior perforating artery、或Heubner返动脉。相当于前交通动脉水平从大脑前动脉发出后，又折回大脑前动脉起点附近的前穿质入脑。此动脉是供应中央核团（基底核区域）重要而恒定的血管，内囊膝部核后肢前部也接受它一部分血液供应。从大脑前动脉近侧段远端发出的中央支 每侧23小支，供应丘脑下部的视上区、胼胝体膝和透明隔。从大脑前动脉近侧段起始端发出的中央支 每侧34小支，供应尾状核前部。,Heubner回返动脉,40,1. ACA A2段2. 胼周动脉3. 胼缘动脉4. 皮层支,1. ACA A2段2. 眶额支3. 额极动脉4. 胼周动脉5. 胼缘动脉,前后位,侧位,左、右大脑前动脉中间以横支相连，称为前交通动脉 anterior communicating artery。位于脑底视交叉处，长度约4cm.，多位于视交叉上，偶可见位于视交叉前和侧方。,42,大脑前动脉分支前交通动脉,大脑前动脉临床,临床：大脑前动脉的闭塞：较为少见，产生症状取决于闭塞位置以及侧支循环情况。大脑前动脉近端闭塞，因前交通动脉代偿供血，一般不产生任何症状。若在前交通动脉和Heubner返动脉之间堵塞，可见明显的临床症状：对侧中枢性偏瘫（胼周动脉供血障碍，旁中央小叶和中央前回前1/4缺血）、对侧下肢感觉障碍（胼周动脉供血障碍，旁中央小叶后半和中央后回上1/4缺血）、轻度膀胱和直肠括约肌障碍（胼周动脉供血障碍，旁中央小叶缺血）和精神症状（Heubner返动脉供血障碍，额桥束缺血）。胼周动脉主干闭塞：对侧下肢瘫痪，感觉障碍，直肠膀胱功能障碍，一般不产生偏瘫及失语。Heubner返动脉阻塞：额性共济失调（内囊前肢缺血），如果优势半球侧出现此动脉闭塞，可能出现智力障碍。,颈内动脉的直接延续，颈内系统分支中最大的一支，成人平均管径约4mm。大脑中动脉通常在视交叉外侧，嗅三角和前穿质的下方。又颈内动脉分出后，先近乎水平行向外方，约在前床突附近经侧沟窝（Sylvius窝）进入大脑外侧沟（Sylvius沟），途径前穿质至侧窝沟时发出许多细小的中央支进入前穿质，主干在岛盖的深方，动脉走行与大脑外侧沟方向一致，又前下斜向后上，在行程中陆续发出许多皮质支，绕过大脑外侧沟的岛盖缘，向上或向下分布在大脑半球外侧面上。,44,颈内动脉主要分支5. 大脑中动脉 middle cerebral,FPO：额顶叶岛盖；TO：颞叶岛盖；I：脑岛,大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, MCA）,前后位,颈内动脉 2. 大脑前动脉3. Heubner返动脉 4. 颞前动脉5. 外侧豆纹动脉 6. MCA分叉处7. MCA膝部 8. 侧裂顶部,大脑中动脉,水平段（M1）： 颈内动脉分出大脑前动脉后的自然延续。位于脑底面，水平向外至侧窝沟，续为回转段。大脑中动脉中央支（豆纹动脉）即自此段发出。回转段（M2）： 位于侧沟窝外方，回绕岛叶前端，进入大脑外侧沟，侧沟段（M3）： 隐藏于大脑外侧沟内，由前下走向后上，沿途发出各皮质支均先在外侧沟深面走行一段然后在返折到大脑半球的背外侧面。一般分为单干、双干和三干三型。我国以双干多见。分叉段（M4）： 主干从大脑外侧沟上端，相当于顶、枕、颞叶交界处从深面浅出，到分叉为角回动脉及颞后动脉的一段。终段（M5）： 一般指大脑中动脉终支角回动脉而言。,1. M1分叉前段2. M1分叉后段3. MCA膝部4. MCA穿支（外侧豆纹动脉）5. M2段6. M3段7. M4段8. 侧裂顶端（血管造影侧裂点）9. 脉络膜前动脉,大脑中动脉,皮质支眶额动脉 orbitofrontal artery 从外侧沟上干或总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，向前上方走行，分为前后两支，前支分布至眶部外侧半，后支即额前动脉prefrontal artery 分布三角部、盖部及额中回后部。前中央动脉 precentral artery 从外侧沟上干或总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，斜向后上，分为23支，前部分支至盖部的后部及额中回的后部，后部分支分布至中央前回前部下3/4皮质。此动脉分支最终进入中央前沟，并位置恒定，可以作为中央前沟定位标志。,大脑中动脉,皮质支 中央动脉 central artery 从外侧沟上干或总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，越过封锁中央沟下部的脑回，沿中央沟上行。供应中央沟两岸下3/4皮质，与中央沟位置恒定，可以借以确定中央前、后回。顶前动脉 anterior parietal artery 从外侧沟上干或总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，经中央后沟上行，分出一支深入顶间沟，主要供应中央后回下3/4皮质，可以借以确认中央后沟，顶间沟，中央后回，顶上、顶下小叶。,大脑中动脉,皮质支 顶后动脉 posterior parietal artery 又称缘上回动脉 superamarginal artery，通常为双干型上干的终支，从外侧沟上干或总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，沿大脑外侧沟的后支上行，供应缘上回及顶上小叶的下缘皮质。角回动脉 angular artery 为单干型的终支动脉，时大脑中动脉皮质支终最恒定的一支，从外侧沟总干发出，经大脑外侧沟深面浅出，沿颞上沟后行，越过角回至顶间沟后部，越过角回时形成一个特征性的大幅度下凹。,大脑中动脉,皮质支颞后动脉 posterior temporal artery从外侧沟下干或总干发出，经大脑外侧沟后端浅出，越过颞上回向后，主要供应颞上回后部以及颞中回和颞下回后部。颞前动脉 anterior temporal artery 多数在大脑中动脉主干进入大脑外侧沟以前发出，绕至颞极及颞叶凸面。供应颞极和颞上、中、下回的前部。又称为颞极动脉temporopolar artery.。,大脑中动脉皮质支,眶额动脉,前中央动脉,中央动脉,顶前动脉,顶后动脉,角回动脉,颞后动脉,额升动脉,颞前动脉,大脑中动脉,中央支 内侧豆纹动脉 medial lenticulistriate artery 从大脑中动脉起始部算起，在10mm以内发出的中央支，称为内侧豆纹动脉。外侧豆纹动脉 lateral lenticulistriate artery从大脑中动脉起始部算起，在1020mm之间发出的中央支，走行时稍向内行，称为外侧豆纹动脉。内外侧豆纹动脉供应范围主要有：壳核、尾状核、内囊前支、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。,大脑中动脉中央支,内侧豆纹动脉,外侧豆纹动脉,大脑中动脉临床,临床：大脑中动脉供血范围广泛，一旦梗塞会产生广泛的症状。另外因为大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，因此造成血管栓塞的可能性要大于其它血管。 大脑中动脉的中央支最易发生出血，其中供应壳核的称为出血动脉，大脑中动脉不参与组成Willis环。 大脑中动脉的起始段闭塞：对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍，对侧同向偏盲，发生于优势半球可造成失语。（中央前、后回广泛缺血）大脑中动脉中央支闭塞：对侧上下肢同等程度的中枢性瘫痪，多数没有偏身感觉障碍和偏盲。（内囊上3/5豆纹动脉供血障碍，而内囊下2/5，相当于深浅感觉传导束和视辐射由脉络膜前动脉供血正常）大脑中动脉发出中央支之后的主干闭塞：患侧半球外侧面广泛缺血，偏瘫和偏身感觉障碍，其中偏瘫以上肢为重，完全性瘫，而下肢较轻（支配下肢感觉运动的中央前、后回上1/4为大脑前动脉供血）,大脑中动脉临床,大脑中动脉皮质支某一支闭塞：眶额动脉闭塞：Broca失语（额下回后部运动性语言中枢缺血）前中央动脉闭塞：对侧面肌及舌肌瘫痪，对侧上肢轻瘫（额中回后部、额下回后部，中央前回下3/4皮质缺血）中央动脉闭塞：常不一定，因中央沟两岸下3/4皮质常有极丰富的侧支吻合，即使出现偏瘫和偏身感觉障碍也以头面部为重。顶前动脉闭塞：头面，上肢为重的对侧偏生感觉障碍，对侧偏身力弱。（中央后回下3/4皮质供血障碍）顶后动脉（缘上回动脉）闭塞：优势半球表现为运用物件的动作不能，失用。（缘上回，顶上小叶下部供血不足）角回动脉闭塞：优势半球表现为失读，命名性失语。（视觉性语言中枢，角回供血障碍）颞后动脉闭塞：优势半球表现为感觉性失语。（听觉性语言中枢，颞下回后部供血障碍）,57,大脑中动脉和大脑前动脉不同部位堵塞,大脑动脉环 circle of Willis,58,组成：由大脑前动脉、颈内动脉末端、大脑后动脉借前、后交通支共同围成的动脉环。位置：位于大脑的基底面。功能：在保证脑的整体血供、调节颅内压方面有重要作用。,A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经,Willis环,60,61,62,椎-基底动脉系统,脑的动脉供血,63,椎动脉 verterbral，va,V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。,64,C颏顶位,B前后位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁,A侧位,椎基底动脉系统（Vertebrobasilar Arterial System ）,1. 右椎动脉2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉4. 小脑后下动脉5. 基底动脉6. 小脑前下动脉7. 脑