宫内异位妊娠

宫内异位妊娠的超声诊断南昌大学第二附属医院超声科郭良云,异位妊娠示意图,病例一,患者女，停经17周，阴道不规则流血1周。PE：子宫明显增大，宫底位于脐上2指。,宫底部探及一大小约124108mm的肌瘤,宫内探及双顶径约22mm的胎儿回声，可见胎心搏动,超声诊断：中期妊娠，单活胎，子宫肌瘤患者在引产过程中阴道出血不止，行子宫切除术。术中超声诊断：宫颈妊娠，子宫肌瘤,宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈口内并在该处生长发育。宫颈妊娠占妊娠数的1:1000-95000，在异位妊娠中发生率1%。宫颈妊娠是一种很危险的异位妊娠，宫颈壁仅含15%肌肉组织，收缩力很差，自然流产或误诊刮宫时，不能迅速排出妊娠产物，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血，出血不止。,宫颈妊娠病因,（1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力。（2）宫腔手术史、剖宫产、宫内节育器、子宫内膜炎等导致宫腔内膜面瘢痕形成或形成宫腔粘连。（3）子宫发育不良、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。,诊断,Mcelin提出了临床诊断标准：停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；宫颈外口开放，内口关闭。,诊断,B超诊断宫颈妊娠的标准：子宫腔内无妊娠囊，宫腔上12空虚；宫颈明显增大，宫颈管内可见胚囊胚芽，位于宫颈内口水平以下；宫颈内口关闭。,1.子宫前位，宫颈见1612mm的妊娠囊，内见卵黄囊,2.子宫后位，宫颈见188mm的妊娠囊，内见卵黄囊，点状胎芽及原始心管搏动,3.子宫前位，宫颈见106mm的妊娠囊，内见卵黄囊,4.子宫前位，宫颈见1612mm的妊娠囊，内见卵黄囊,病例二,患者周某，女，28岁，清宫术后22天，阴道出血增多8天，PE:阴道内见中量暗红色血块RBC2.12 1012/L，HCT17.1%,HB 59g/L，尿HCG阳性外院超声：宫内残留组织，门诊超声：宫颈混合性包块刮宫过程中阴道出血明显，急诊床旁超声检查。,子宫前位，宫腔线显示欠清，距宫内口31mm处见一5139mm混合回声包块，内部回声不均匀，明显向前突出，边界欠清,团块前方肌层较薄，团块内血流丰富,插入宫颈探针后，宫颈内明显出血,2004年及2011年两次剖宫产超声诊断：剖宫产瘢痕妊娠,手术所见,子宫下段切口稍下方见一43cm包块向外突出，肌层薄，切开后取出暗红色肉样组织术中诊断：剖宫产切口瘢痕妊娠,病例三,患者夏某，38岁，停经53天，阴道不规则流血1周。PE：阴道内见少量淡红色血液，,宫内见妊娠囊，大小3326mm,见卵黄囊，长约8mm胎芽及胎心搏动,孕囊上方见液性暗区包绕，似可见分隔，子宫肌层见丰富的血流信号,子宫肌层血流丰富，双侧卵巢正常,门诊超声：宫内妊娠，胚胎存活，宫腔积液，子宫肌层变薄，血流丰富。准备刮宫时，见鲜血从宫颈管内喷出，探针进入后即刻见鲜血涌出。急诊床旁彩超检查。,妊娠囊距离宫腔底部38mm,宫颈探及4825mm妊娠囊，内见19mm胎芽，见胎心搏动,横切面妊娠囊距离宫颈浆膜缘3.1mm,纵切面妊娠囊距离宫颈浆膜缘4.0mm,2008年行腹腔镜下输卵管通液术，2011年行剖宫产术超声诊断：剖宫产切口瘢痕妊娠,手术所见,胚胎着床于子宫前壁下段瘢痕处，直径约4cm,胎囊未破，胎芽漂浮。宫腔内膜见多处肌性粘连。术中诊断：剖宫产瘢痕妊娠,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠Cesarean Scar Pregnancy,前言,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势,发生率为0.045%。csp也是一种很危险的异位妊娠，易引起大出血及子宫穿孔。,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制： 可能为绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。,诊断,以下几点有助于临床早期诊断： 患者有剖宫产史； 停经后阴道少量不规则流血： 阴道超声提示； 妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大； 血HCG升高。,B超声像图诊断标准,1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织菲薄； (5)患者有剖宫产史，尿HCG阳性,血HCG增高。,1.子宫前位，宫颈前壁切口处见一大小约2822mm的孕囊回声，见长约4mm胎芽及胎心搏动，宫颈前壁菲薄，约3mm,2.子宫前位，宫颈前壁切口处见一大小约2610mm的孕囊回声，见长约4mm胎芽及胎心搏动，宫颈前壁菲薄，厚约2mm,3.子宫后位，宫颈前壁切口处见一大小约2019mm的孕囊回声，见长约6mm胎芽及胎心搏动，宫颈前壁变薄，厚约8mm,4.子宫后位，宫颈前壁切口处见一大小约2316mm的孕囊回声，见卵黄囊，宫颈前壁菲薄，厚约5mm,5.子宫前位，宫颈前壁切口处见一大小约148mm的孕囊回声，见卵黄囊，宫颈前壁菲薄，厚约3mm（探头反了）,病例四,患者李某，女，22岁，因停经15+3周，下腹痛2小时入院。PE: 宫底脐下两指，胎方位不清，胎心音偏右侧，146次/分，可触及不规则宫缩。腹穿抽出2ml不凝固血液。,子宫形态轮廓不清，偏右侧见胎儿回声，双顶径45mm,股骨长25mm,见胎心胎动，,胎囊左侧似可见宫体及宫颈回声,子宫右上方宫壁明显变薄，最薄处约3mm,隐约可见宫腔线,胎儿似乎游离于宫腔之外,子宫壁菲薄,超声诊断,超声诊断：纵隔子宫右侧妊娠或右侧宫角部妊娠并破裂可能性大。腹腔少中量积液。,手术所见,腹腔内见大量鲜红色血液约1700ml 及血凝块600ml.羊膜囊暴露于腹腔，内见胎儿，子宫右侧角破裂，破裂口约6cm左右，胎盘组织充满破裂口，胎盘植入。术中诊断：右侧宫角部妊娠破裂，胎盘植入，失血性休克。,宫角妊娠,定义：孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育。发生率：罕见，正常分娩比例大约为1：2500-5000,死亡率为2-2.5%。宫角部肌组织薄，是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，妊娠破裂，出血量大，可危及生命。 宫角妊娠种植部位异常，早期绒毛发育不良，较易发生孕早期流产，实际发生率可能较报道的高,诊断标准,Jansen（1998年）标准：1.腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位3.胎盘滞留在子宫角部符合上述任何一项即可考虑子宫角妊娠。,临床表现,妊娠腹痛，阴道流血（孕12周左右）子宫不对称性增大少部分患者可至足月破裂后急腹症表现,超声表现,一侧宫角偏大或明显凸出妊娠囊或不均质包块位置在纵切面时靠近宫底部或正常纵切时宫腔未见妊囊或妊囊样不均质包块横切时其偏左或偏右侧宫角蜕膜化内膜向宫底及一侧宫角延伸时可将其包裹而且其周围见完整的肌壁层。,1.子宫左侧角一2522mm混合性包块向外突出,2.子宫右侧角大小约4437mm混合性包块向外突出,团块周围血流丰富,3.子宫左侧角大小约2826mm孕囊,内见点状胎芽，孕囊周围血流丰富,4.子宫右侧角大小约2722mm孕囊,内见点状胎芽，孕囊周围见点状血流信号,鉴别诊断：输卵管间质部妊娠,前者孕囊与子宫相通；后者孕囊与子宫腔不相通。前者与子宫内膜相连；后者孕囊与子宫内膜之间有子宫壁相隔。前者宫角突出，周围有完整的肌层包绕；后者双侧宫角基本对称，孕囊部分有肌层包绕,外上方肌层往往不完整或缺失前者可至妊娠足月；后者2-3个月时即可能发生孕囊破裂,个人经验与体会,合并有阴道出血，特