骨关节炎

骨关节炎治疗的研究进展,骨关节炎（ osteoarthritis OA）,以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变全球大约1.9亿人患有OA65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA我国OA患者至少在5千万以上,骨关节炎,严重影响生活质量带来严重的社会问题和巨大的经济负担通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP则较少发生,OA的好发关节,骨关节炎发病机制,软骨破坏滑膜炎症软骨下骨重塑,骨关节炎,软骨降解,软骨合成,细胞因子与OA,合成作用 调节作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF- IL-10 TNF-BMPs IL-13 IL-17IL-4 IL-18,基质合成基质降解,IL-1,以IL- 1和IL-1两种亚型形式存在IL-1 参与软骨破坏由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液OA患者滑液中可检测出IL-1OA的炎症主要是由于细胞因子 IL-1引起,IL-1诱导软骨降解的作用机制,诱导MMP及其它的蛋白酶的激活诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NO诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）抑制软骨组织成分合成正反馈激发炎症反应,骨关节炎的病理变化,骨关节炎发病机制示意图,软骨基质溶解,颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞,滑膜的炎症和渗出,炎症因子（IL-1和TNF-a）等,抑制II型胶原和蛋白聚糖合成,新合成的基质异常,蛋白聚糖降解,新合成的软骨被降解和破坏,软骨受损、软骨细胞代谢异常,创伤、代谢、遗传等多种因素,软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变,骨关节炎,关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化,骨的再塑形增加 和成骨细胞表型的变化,软骨下骨,基质降解断裂,纤维化,软骨被腐蚀,基质降解,Modified from Clinical Symposia, 1996,临床表现,1、起病隐匿，病程进展缓慢2、多发于40岁以后，女性多于男性3、常累及的部位是远端指 间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。,骨关节炎,症 状,1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限，一般不超过30分钟。,体 征,1、压痛： 受累的关节局部可以有压痛，被动活动关节亦可引起疼痛。2、关节活动弹响或摩擦音：常发生于膝关节，可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。3、关节肿胀：可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。,常见的不同部位的骨关节炎,1、膝关节骨性关节炎2、手关节骨性关节炎3、髋关节骨性关节炎4、足关节骨性关节炎5、脊柱关节炎,特殊类型的骨关节炎,1、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis）2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）3、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）,辅助检查,1、常规检查2、关节液检查3、X线检查：主要特点为非对称性关节间隙狭窄软骨下关节面硬化和变形关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）软骨下囊性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。4、CT及MRI,各部骨关节炎的病变,Normal hand,4R21: Osteoarthritis: hand (radiograph),Osteoarthritis: hand,4R22: Osteoarthritis: Heberdens node (radiographs),Osteoarthritis: Heberdens node,4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph),Erosive osteoarthritis: hand,Erosive osteoarthritis: hands (radiograph),Normal knee (radiograph, anteroposterior),Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,骨关节炎,Normal pelvis (radiograph, anteroposterior),4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),4R1.1: Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine,膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）,1、临床标准：前月大多数时间有膝痛 有骨磨擦感 晨僵38岁 有骨性膨大 满足+或+或+可诊断,2、临床+实验室+X线标准: 前月大多数时间有膝痛 骨赘形成 关节液检查 年龄40岁 晨僵1个5、10个指定的指间关节中有畸形 1个 10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊,髋骨关节炎的分类标准(1995ACR),1、临床标准：大多数日髋痛 髋内旋15o ESR45mm/h 髋屈曲15o 晨僵50岁 内旋时疼痛满足+或+ 或+可诊断,2、临床+实验室+X线: 大多数日有髋痛 ESR45mm/h X线骨赘形成 X线髋关节间隙狭窄满足+或+ 或+可诊断,类风湿关节炎 骨关节炎发病年龄30-50岁 多为50岁左右诱发因素 感染、自身免疫、 内分泌 创伤、肥胖、衰老 遗传和环境因素 代谢障碍和遗传因素起病 缓慢、偶有急性发作 缓慢皮下结节 常见类风湿结节 Hebebrden, Bouchard结节 受累关节 以近指、掌指、 以远指关节、膝、 腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主晨僵 大于1小时 很少超过30分钟类风湿因子 阳性 阴性X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化,OA治疗原则-ELUAR2003,理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用外用NSAID和辣椒碱有效、安全,对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因素者，用选择性COX2抑制剂包括选择性COX2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改善作用关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素持续顽固性疼痛，残废者关节置换,OA治疗原则-ELUAR2003,骨关节炎的治疗,非药物治疗患者教育社会心理治疗物理/职业治疗减重 锻炼,药物治疗止痛剂 NSAIDs局部外用药关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作用药-SYSADOA,手术关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术 关节置换,非药物治疗,患者教育制定自身治疗计划社会支持减重有氧锻炼计划物理/职业治疗活动度联系肌力强化练习行走辅助器械支具关节保护和能量储存日常活动的辅助设施,药物治疗,口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂关节内注射 糖皮质激素 透明质酸局部外用药,局部用药,（1）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔内的渗出、缓解关节疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程； 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。（2）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。,全身用药,（1）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。 COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。