危重病人病情观察及护理要点.doc

危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1.危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭 如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、型呼衰。 1.4 心力衰竭 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)。 2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过810分钟） 3.急危重症的快速识 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（T）：正常值为3637。 3.2 脉搏（P）：正常60100次/分、清晰有力。脉搏140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（R)：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。3.6 瞳孔（A)：正常直径35mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）：正常30ml/h；25ml/h（或24小时少于400ml)为少尿；5ml/h（或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8 皮肤黏膜（S）：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。 4.危重患者的护理 4.1 护理特点 危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，及早发现脑疝先兆症状；应用脱水剂治疗时，要观察每小时尿量，及早发现肾功异常；使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气栓塞或出血。 4.2 边操作边观察 护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。如口腔护理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。 4.3 危重病员的支持性护理 4.3.1严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 4.3.2保持呼吸道通畅 昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 4.3.3加强临床护理 4.3.3.1眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 4.3.3.2口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。 4.3.3.3皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，注意交接班。 4.4 肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动。 4.5 补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 4.6 维持排泄功能 协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。 4.7 保持各类导管通畅 危重病人身上引流管多时，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 4.8 确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室