脑挫伤首次病程记录.doc

养 和 医 院续页姓名：XXX 性别：男 年龄：X岁 床号：27 住院号：XXXX 2014-10-08 21：30 首次病程记录 患者XXXX，男,45岁,以“摔伤后头面部流血伴意识障碍半小时。”为代主诉入院。半小时前患者饮酒后乘车摔伤，具体不详，当即头面部流血，恶心、呕吐，不能行走，无明显呼吸困难；为求治疗，急送入我院，急诊以“头外伤”收住我科，病程中未进食水，无大小便失禁。患高血压病数年，平素一般情况可，具体不详。入院查体：T 36.7 P 88次/分 R 21次/分 BP 132/92mmHg，发育正常,营养中等，自动体位，抬入病房，神志模糊，精神烦躁，痛苦面容，查体欠合作。头颅五官基本明显畸形,右侧顶枕部散在擦伤、皮下血肿，局部压痛，未触及明显骨擦感；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在，双侧视力粗侧可，右侧巩膜轻度充血，左侧正常；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出，鼻区无压痛。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中。胸廓对称无畸形、压痛,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音可。右肩局部肿胀，右锁骨中外1/3处局部明显压痛，可触及骨擦感，右肩关节活动受限；右足弓处见一约8.0cm挫裂伤，探查深达骨质，未触及明显骨擦感，右足末梢循环可，各关节活动可；双手见散在擦伤，各关节活动可。无颈强直，脊椎生理弯曲尚可，右腰部见一约15*18cm大小面积擦伤，局部压痛；四肢深浅感觉、痛温觉无异常，腹壁反射正常，双膝反射正常；四肢肌力、肌张力正常；双侧巴宾斯基征阴性。辅助检查：头颅CT示：可疑左侧颞部硬膜下血肿；右侧颞骨骨折。胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT：上腹部平扫未见明显异常。心电图：正常窦性心律。腹部彩超：肝内回声光点细密；胆、胰、脾、双肾、腹腔未见异常回声。X-线：右侧锁骨骨折；骨盆未见异常；左足舟骨骨折。初步诊断：1、头外伤：1）.脑挫伤2）.左侧硬膜下血肿3）.右侧颞骨骨折4）.头皮下血肿2、右锁骨骨折3、右足舟骨骨折4、右足挫裂伤5、全身多处软组织伤6、酒精后意识障碍。诊断依据：1、外伤史2、右侧顶枕部散在擦伤、皮下血肿，局部压痛，未触及明显骨擦感；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在，双侧视力粗侧可，右侧巩膜轻度充血，左侧正常；右肩局部肿胀，右锁骨中外1/3处局部明显压痛，可触及骨擦感，右肩关节活动受限；右足弓处见一约8.0cm挫裂伤，探查深达骨质，未触及明显骨擦感，右足末梢循环可，各关节活动可；双手见散在擦伤，各关节活动可。无颈强直，脊椎生理弯曲尚可，右腰部见一约15*18cm大小面积擦伤，局部压痛。3、头颅CT示：可疑左侧颞部硬膜下血肿；右侧颞骨骨折。胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT：上腹部平扫未见明显异常。心电图：正常窦性心律。腹部彩超：肝内回声光点细密；胆、胰、脾、双肾、腹腔未见异常回声。X-线：右侧锁骨骨折；骨盆未见异常；左足舟骨骨折。鉴别诊断：1、蛛网膜下腔出血2、脑梗塞3、脑出血。诊疗计划：1、完善相关检查2、急给予脱水降颅压、抗生素、抑酸、止血、脑保护剂等营养类药物应用3、请上级医师会诊，严观病情变化及时处理。4、择期行骨折内固定术。 住院医师： 2014-10-09 08:00 XX科主任医师查房记录 现请XXX科主任医师查房，患者酒已清醒，诉头痛、头晕，偶有恶心、呕吐。小便正常，大便未排。查体配合：头颅大小基本正常,右眼周肿胀、淤血，右侧巩膜充血水肿，视力粗侧可；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在，双侧视力粗侧可；右顶枕部见一约5.0*4.0cm大小血肿，局部擦伤、压痛，未触及骨擦感，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出，鼻区无压痛。心、肺听诊无明显异常；腹平软，右肋弓下见一约1.0*3.0cm大小瘀斑，局部无明显压痛，未触及骨擦感，全腹无明显压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音可。右腰腹部见散在擦伤，局部压痛，无反跳痛。右肩部局部肿胀、压痛、触及骨擦感，右肩关节活动障碍。右足伤口敷料干燥，踝关节明显肿胀、局部压痛，活动略受限；余肢体各关节无明显畸形，活动可。无颈强直，四肢深浅感觉、痛温觉无异常，腹壁反射正常，双膝反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。XXX科主任医师查房后指示：要求给予复查头颅CT示：左侧颞叶脑挫伤并硬膜外血肿；右侧颞骨骨折。诊断明确，告病重；继续给予抗生素、降颅压、止血、抑酸、脑保护剂等营养类药物应用。另嘱其患者绝对卧床休息；必要时手术治疗。 2014-10-10 10:00 XXX副主任医师查房记录 今日请XXX副主任医师查房，患者神志清，精神差，诉夜间睡眠差，头晕、头痛不适，无明显恶心、呕吐不适诉头痛，余未诉特殊不适。查体不合作：右眼熊猫状,视力粗侧可；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射可，心肺腹未见明显明显体征；右上肢嘱其制动，右下肢伤口换药见敷料干燥，伤口可，局部稍肿，不红，压痛，拔除橡皮条，未见异常分泌物流出；四肢余各关节无畸形，被动活动可；四肢肌力、肌张力正常；双侧巴宾斯基征阴性。XXX副主任医师查房后指示：诊断明确。继续给予抗生素、降颅压、止血、抑酸、脑保护剂等营养类药物应用。严观病情变化，及时处理。2014-10-11 10:00 现患者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠差，小便正常，大便未排。诉头痛，偶有头晕、恶心不适，无呕吐。查体：右颞顶部血肿，局部擦伤已干燥、结痂，轻压痛；右眼周局部淤血、青紫；右侧巩膜轻度充血、水肿；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可。心、肺听诊无异常；腹部见右肋缘下见一小块瘀血斑，右腰腹部见散在擦伤，局部已干燥结痂，无压痛、反跳痛；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。无颈项强直。四肢肌力、肌张力正常；双侧巴宾斯基征阴性。今给予速尿针20mg日两次静推。2014-10-13 10:00 患者诉头痛不适，夜间疼痛较重，无恶心、呕吐。饮食可，睡眠差。查体：右颞顶部血肿，局部擦伤已干燥、结痂，轻压痛；右眼周局部轻度淤血、青紫；右侧巩膜轻度充血、水肿；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可。心、肺听诊无异常；腹部见右肋缘下见一小块瘀血斑，右腰腹部见散在擦伤，局部已干燥结痂，无压痛、反跳痛；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。右下肢换药见踝关节局部明显肿胀，外踝处擦伤已干燥结痂；足弓处换药见伤口愈合可、局部无红肿，轻压痛，未见异常分泌物流出。停用醒脑静药物。2014-10-14 16:00患者仍诉头痛不适，偶有头晕、恶心，无呕吐，夜间睡眠差，小便正常，大便未排。今告诉患者家属：建议其复查头颅CT了解颅内情况。患者家属了解病情后要求查头颅磁共振示：双侧颞叶多发脑挫伤；左侧颞部硬膜下血肿；双侧额部及左侧颞部硬膜下血肿。查体：右眼肿胀、淤血减轻，右肩肿胀、压痛较前好转；四肢各关节活动基本正常。继续给予抗生素、降颅压、抑酸、止血、脑保护类药物应用。2014-10-17 10:00患者诉头痛较前缓解，无明显头晕、恶心不适，无呕吐。饮食可，睡眠较差；大便已排，小便正常。查体：头颅大小基本正常，头皮下血肿变小，局部无明显压痛；右眼周瘀血斑减小，局部无压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm对光反射可，双侧视力粗侧可。心、肺、腹听诊无明显异常。全身多处擦伤已干燥结痂、愈合可。右手桡侧见局部稍红肿、压痛，未见异常分泌物流出；考虑因静脉针长时间留置，嘱其局部硫酸镁溻敷。右下肢换药见伤口愈合可，局部无红肿、压痛，未见异常分泌物流出。另复查肝功能：AST：57U/L、ALT：138U/L，肾功能：尿素氮：8.7mmol/l。今停用七叶皂苷钠针，并根据情况减量甘露醇液用量。另抗生素继续运用。 2014-10-21 15:00 今日患者诉无头晕、头痛、恶心、呕吐不适；饮食可，睡眠差，大小便正常。查体：头皮下血肿明显吸收，局部擦伤已愈合，无压痛；右眼周淤