肝脏病变影像诊断

肝脏病变影像诊断,南昌大学第一附属医院影像科肖香佐,肝、胆、胰是重要的消化腺器官,解剖、生理关系密切，肝、胆、胰疾病的病因以及病理改变往往互为因果,同时存在，医学影像学是肝、胆、胰疾病临床检查的主要手段，对疾病的定位和定性诊断起到非常重要的作用。,影像学检查方法,1、超声(US)检查2、电子计算机断层成像（CT）3、磁共振（MRI或MR）4、选择性肝动脉造影（DSA）5、正电子发射计算机断层成像(PET-CT)6、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）7、放射性核素肝扫描,检查方法依据血管内是否使用造影 平扫剂分 增强扫描 造影扫描,常用影像检查1、电子计算机断层成像（CT）2、磁共振（MRI或MR）,检查前准备 （1）认真核对 CT 检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求，对检查目的、要求不清的申请单，应与临床医师核准确认。 （2） 对增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备。检查前 4h 禁食。 （3）检查前 l h 口服 12的含碘对比剂水溶液或水 500800ml，临上机前再服 300ml。 （4） 训练病人呼吸及屏气。,空腹、饮水,呼吸训练,放射诊断质量控制-腹部影像规范,“规范CT检查”的主要内容及普及方法：具备单螺旋CT的医院必须开展增强CT扫描检查增加增强扫描的比例3. 腹部为必须增强的部位、肝肿块为必须增强的疾病 、血管性或非血管性病变为必须鉴别的状况。,放射诊断质量控制工作,CT平扫，遗漏病变,提出增强CT扫描的意义,放射诊断质量控制工作,增强扫描，病变一目了然,提出增强CT扫描的意义,CT平扫，即使发现病变，但定性诊断困难,提出增强CT扫描的意义,增强扫描后，定性诊断无可争议,肝脏CT多期扫描检查方法：造影剂总量一般为60-80ml，速率3ml/s5ml/s。 动脉期延迟时间一般选择24s左右， 门脉期延迟时间60s左右， 平衡期延迟时间80s左右， 有些病变诊断需要延迟扫描5min-20min(如血管瘤和病灶瘢痕强化),静脉留置针注射,肝血管瘤平扫及三期扫描,肝脏 CTA 与 CTAP,【适应证】 1小肝癌的早期诊断和鉴别诊断。 2肝癌术后复发的诊断和鉴别诊断。 3转移癌的早期诊断和鉴别诊断。 4肝硬化再生结节的鉴别诊断。5结节增生、肉芽肿性病变（包括 TB）及炎性假瘤等的鉴别诊断。6门静脉癌栓早期诊断。,CTA,CTAP 扫描 对比剂用量：非离子型含碘对比剂 80100 (CTAP) ；儿童按体重 2ml/kg 计算。注射方式：经导管团注，注射速率一般为 35ml/s 扫描开始时间：注射开始同时进行动态扫描(CTA).注射开始后 2025s 执行扫描(CTAP)（810s 扫描周期）。 扫描方式：同层面动态扫描、进床式动态扫描或螺旋扫描。 其他检查程序和扫描参数：与平扫相同。,肝癌平扫及增强扫描+CTA,肝癌的供血血管,肝右叶肝癌，供血血管来自肝动脉、另一供血血管来自胃左动脉分支,肝门静脉血管三维重建,门静脉,肝静脉,正常门静脉成像（MIP、VRT）、肝静脉,上腹部MRI查前准备：,一般情况都要禁食、禁饮4H-6H以上。腹部检查通常都要做呼吸配合训练，以便获得良好的图像。即便是运用呼吸门控来检查（也要求患者要有呼吸恒定匀速的呼吸频率和相对一直的呼吸幅度）,禁食、禁饮、呼吸配合训练,扫描范围的确定：,把需检查的脏器扫完整即可。肝脏:从膈顶到肝脏下缘.,体位及定位,体位： 采用仰卧位,头先进。线圈： 相控阵线圈或体线圈。定位线：以扫描部位为中心。 如肝脏以剑突下3-4cm为中心.,扫描序列：,自旋回波序列（SE）梯度回波序列（FLASH）翻转恢复序列（STIR）单次激发自旋回波序列(HASTE)TRA+COR面，冠状面有助病变定位弥散成像,扫描方法T1WI.T2WI. STIR.DWI.方位TRA+COR,上腹部,正常肝脏横断位T1WI T2WI,正常肝脏、胰腺冠状位,正常胰腺MRI,肝硬化并肝癌,肝癌并门脉癌栓形成,肝血管瘤增强,MRI肝肿块明确诊断还是需要增强,MRI的成像优势主要有高的软组织对比分辨力，在诊断上具有显示病变敏感、确定病变位置与定量诊断准确等优势多参数成像，可获得T1WI、T2WI和PdWI便于比较对照；多方位成像，可获得冠状面、矢状面和横断面的断层像；流动效应，不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动静脉发育异常成像，即血流成像；顺磁性物质如钆作对比剂对比增强检查，效果好，副反应少。,【肝脏病变】 1肝脏良、恶性肿瘤：肝癌、转移瘤、海绵状血管瘤。 2肝脏囊性占位病变：肝囊肿、多囊肝、包虫病。 3肝脏炎性占位病变：肝脓肿、肝结核。 4肝外伤。 5肝炎、肝硬化。 6肝脂肪变性。 7色素沉着症。,疾病谱,肝硬化、肝癌,结节型肝癌三期,平 扫,动脉期,门脉期,巨块型肝癌,肝硬化、弥漫结节性肝癌,肝硬化、肝癌,肝癌、门脉受累癌栓形成,肝硬化 肝癌,门脉癌栓,肝癌下腔静脉癌栓,肝癌、两肺转移,肝癌介入术后碘油沉积,胆管细胞癌伴肝内子灶,胆管细胞癌,转移瘤 牛眼征,特殊类型的肝细胞癌,纤维板层样肝细胞癌肝母细胞瘤,纤维板层样肝细胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，FL-HCC）,HCC一个罕见的特殊类型 左叶多见。膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见 好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后较好,平扫,增强,延时,中心钙化,肝母细胞瘤,首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤 多见于35岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数发生于18个月，11例发生于 6周以下，（3例为新生儿） 男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面 圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化,男，12岁,一周前出现腹张，无呕吐、发热及腹泻PE 神清，消瘦，心肺无异常，上腹部膨隆，肝肿大，表面有结节感外院B超示肝右叶占位,巨大血管瘤,小血管瘤,肝多发血管瘤,肝血管瘤,不典型血管瘤,肝脓肿、部分液化,单环：脓肿壁，周围水肿带不明显,肝脓肿、双环征,双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环），外环低于内环,多发脓肿、气液平面,血吸虫性肝硬化,肝包膜下钙化,线形钙化,蟹足状、地图状钙化,脂肪肝,脂肪肝特殊表现,局限性脂肪浸润以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不清C后可见血管进入肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛。在脂肪肝基础上及周围低密度灶的衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形,局灶性脂肪肝,肝岛,脂肪肝合并肝血管瘤,脂肪肝合并肝癌,肝细胞腺瘤,多见女性，与口服避孕药有关组织分化好，肿瘤由正常的肝细胞组成，但排列紊乱，失去正常小叶结构，内含血管但无胆管。类圆形，有完整的包膜，多单发多无症状，易合并出血平扫低或等密度，边清，有时肿块周围有一脂肪密度的包围环，合并急性出血内可见高密度富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉期呈等密度，延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化,肝腺瘤富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉期呈等密度，延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化,肝腺瘤 延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化,腺瘤合并出血表现为更低密度并不强化,局灶性结节增生（）,原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关良性占位病变，并非真正肿瘤实体部分由正常的肝细胞、kupffer细胞、血管和胆管等组成，但无正常排列的肝小叶结构病变多位于肝被膜下，以星状纤维疤痕组织为核心，向四周呈辐射状分布的纤维组织分隔，纤维分隔内同样含血管腔和增生的胆管肿块边界清楚，但无包膜。无出血及恶变倾向平扫肿块密度略低或接近周围正常肝组织，中心疤痕呈低密度改变，C强化与肝腺瘤相似，但中心往往有无强化而呈低密度的纤维疤痕组织,例,例,动脉期明显强化小结节病灶诊断,A期 V期 D期,三期强化对比,平扫,漆昌然 男 66岁 P445559临床病史：体检发现肝占位1月余。,79,大体所见：送检肝组织，854cm，肝表面呈结节状隆起,切面见一结节,5.543cm,切面灰黄质嫩，结节中央灰白,1.21cm。,镜检所示：镜下肝细胞增生，呈条索状，细胞索宽度2-3个细胞不等，细胞核大、胞浆丰富，部分透明变性，具轻度异型，窦状隙毛细胞血管化明显，细胞间见残留增生的小胆管及增生的纤维组织。,免疫组化示：CD10(0)、CD34(毛细血管+)、Hep(2+)、Vim(0)、CK(1+)、EMA(0)、Ki-67(1%+)、CK8(1+)、P53(0)、Gly（0）；特殊染色示：PAS：阴性；六胺银：阳性。(肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性),免疫组化,影像诊断：左肝类圆形异常信号影，首先考虑局灶性结节增生（FNH),不完全除外高分化肝癌可能，请结合AFP检查。,病理诊断：（肝左外叶）高分化肝细胞癌。,连荣生 男 56岁 P146551右腰部胀痛10余年，加重2月余临床诊断右肾结石,CT轴位平扫,CT冠状位重建,A P E D,T1 T2 T2fs DWI,T2 ture FISP冠状面,术后病理,（右肝）肝细胞癌（中分化）,影像诊断,首先考虑感染性病变，炎性肉芽肿可能性大，原发性小肝Ca待排。,CT三期强化对比,A期,D期,V期,平扫,女 22岁 P357874临床病史：体检发现肝占位2cm,影像诊断： 考虑FNH可能性大，建议随访观察。病理诊断：高分化肝癌,CT三期增强对比,V期,A期,D期,平扫,女 46岁 P491643临床病史： 当地医院检查发现肝占位，查体：腹软，无压痛及反跳痛。,MRI影像表现,T1,T2,DWI ADC,大体所见：送检部分肝组织，642cm，切开见一结节，直径1cm，切面灰黄，质中。,镜下所示：镜检病变呈结节状，其间见纤维分隔形成小叶状，间质中可见血管组织，血管腔并呈偏心状，肝细胞索排列规则，未见明显异型，小胆管增生明显。,免疫组化示：CK7(胆管3+)、Vim(0)、Gly(0)、CD10(0)、Ki-67(0)、CEA(0)、CD34(血管+)、Hepa(2+)，特殊染色：网状纤维提示肝小叶纤维支架存在。,影像诊断：1、（2013-3-14CT增强）肝左叶内侧段结节影，根据强化特点，请进一步排外肝Ca可能。2、（2013-3-18MRI平扫）诊断：左肝内侧段稍长T1稍长T2信号影，对照2013-3-14CT增强考虑高分化肝Ca可能，请结合临床及AFP分析除外FNH。病理诊断：（肝左叶）局灶性结节性增生,CT三期强化对比,平扫,A期,V期,D期,女 40岁 P526268临床病史：一年前体检发现肝区肿物,MRI三期强化对比,平扫T1,A期,V期,D期,DWI,ADC,大体所见：大体；送检肝左外叶:部分肝组织1592cm,多切面切开,切面可见灰白灰黄结节2.82.52.0cm,突出于肝表面,与周围肝组织境界尚清，周围肝组织土黄色、细腻。,镜下所示：肝组织局部小叶结构破坏，肝细胞形态未见异型，汇管区小胆管及纤维组织增生，其内可见增厚并玻璃样变的血管，纤维组织向周边肝组织内延伸并包裹，形成假小叶样结构，中等量的淋巴细胞及中性粒细胞浸润。,免疫组化及特殊染色示：CK7（小胆管）,CK19（小胆管）,CD34（窦毛细血管化）,GLY（0）,HEPA（0）,HBCAG（0）,HBSAG（0）,Ki-67（1）,D-PAS（0）,VG（纤维红色）,MASSON（纤维蓝色）,铁染（0）,网染（网状支架）。,影像诊断：（2013-5-3日CT平扫+增强）诊断肝右叶异常密度影考虑为良性病变，请结合相关检查。（2013-5-8日MRI平扫+增强）肝右叶异常信号，考虑高分化肝Ca可能性大，不除外FNH，请结合临床。病理诊断：考虑（肝左外叶）局灶性结节性增生，请随访观察。,动脉期明显强化小结节病灶定性诊断上存在困难，普美显的应用对定性诊断有帮助。,普美显MR,II级 HCC,10 min,PVP,AP,3 min,影像诊断在肝脏病变诊断上发挥着重要作用但仍然存在限度 功能性病变 病变的早期 粘膜性病变 组织定性诊断,诊断原则,熟悉正常发现异常综合分析结合临床,诊断步骤,（一）、了解图像周围的信息（二）、了解扫描的范围（三）、了解扫描器官的各层面,图像分析方法,（一）应注意病灶的位置，大小、数目、 形状、密度、轮廓、边缘，相邻结 构的 变化以及邻近器官或组织结构 的情况。 （二）病灶的密度可分为高、等、低和混杂 密度 。,综合分析器官大小、形状的变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就有可能对病变的位置、大小与数目、范围以及病理性质作出判断。和其他成像技术一样，还需要与临床资料结合，并同其他影像诊断综合分析，才可作出诊断。,肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。,Couinaud肝脏分叶、段法：,肝中静脉分肝脏为左、右叶肝左静脉分左叶为左叶内侧段、左叶外侧段肝右静脉分右叶为右叶前段、后段门静脉左、右分支主干的横线分以上四个段为上、下段肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出的肝组织为肝尾叶,第一肝门,第二肝门：,医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下五项： 1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院 号、病区、病床、影像号（X线号、CT号、MRI 号、DSA号）、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、 DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。,影像学诊断报告书的内容： 一般资料： 必须核对受检者的标志：姓名、性别、年龄、影像号、 住院号、病区、床号；,检查名称与