医疗美容主诊医师资格认定申请表.doc

附件1医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名： 申报科目及类别： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职务： 所在医疗机构名称： 申报日期： 浙江省卫生厅制填表说明1、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2、执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。3、根据本人医师执业证书上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。4、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格打印及装订，需一式五份。医疗美容项目类别一、美容外科类别美容外科专业分3个亚类：A类：美容外科2.1眉部美容外科2.1.1眉提升术2.1.2修眉手术2.2眼部美容外科2.2.1重睑术2.2.2下睑袋矫正术2.2.3上睑下垂矫正术2.2.4眼睑其他美容术2.3鼻部美容外科2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术2.3.3鹰钩鼻矫正术2.3.4鼻翼缺损修复术2.3.5鼻尖美容术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术2.3.8歪鼻矫正术2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术2.4.2杯状耳矫正术2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.4.5耳郭再造术2.5口唇部美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.7酒窝成形术2.5.8唇系带延长成形术2.6颌面部美容外科2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱术2.8乳房美容外科2.8.1隆乳术2.8.2乳房肥大缩小术2.8.3乳头内陷矫正术2.8.4乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术2.8.6乳头乳晕重建术2.9脂肪抽吸及腹壁成形术2.9.1负压脂肪抽吸术2.9.2超声脂肪抽吸术2.9.3电子吸脂术2.9.4注射器法吸脂术2.9.5腹壁成形术2.10会阴部美容外科2.10.1处女膜修补术2.10.2阴道松弛紧缩术2.10.3阴蒂肥大缩小术2.10.4小阴唇肥大缩小术2.10.5包皮环切术2.10.6阴茎延长术4.2.1皮肤磨削术4.2.3皮肤肿物切除术4.2.6自体表皮移植术4.2.7腋臭手术4.2.9毛发移植术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术B类：美容外科2.1眉部美容外科2.1.1眉提升术2.1.2修眉手术2.2眼部美容外科2.2.1重睑术2.2.2下睑袋矫正术2.2.3上睑下垂矫正术2.2.4眼睑其他美容术2.3鼻部美容外科2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术2.3.3鹰钩鼻矫正术2.3.4鼻翼缺损修复术2.3.5鼻尖美容术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术2.3.8歪鼻矫正术2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术2.4.2杯状耳矫正术2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.4.5耳郭再造术2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术C类：美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.8唇系带延长成形术2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术注：A类美容外科主诊医师，对象是整形外科专业的医师。B类美容外科主诊医师，对象是眼耳鼻喉科专业的医师。C类美容外科主诊医师，对象是口腔颌面外科专业的医师二、美容牙科类别美容牙科专业分4个亚类：A类：口腔美容修复3.1.2牙齿修形术3.1.4复合树脂黏结修复技术3.1.5瓷贴面修复技术3.1.6桩冠修复技术3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8全瓷冠技术3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10可摘局部义齿美容修复技术3.1.11全口义齿美容修复技术3.1.12即刻义齿美容修复技术3.1.13植牙美容修复技术3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15柔性义龈美容修复技术3.1.16隐性义齿美容修复技术3.1.17套筒冠义齿美容修复技术B类：牙周牙体美容3.1.1洁齿术3.1.2牙齿修形术3.1.3牙齿漂白术3.1.4复合树脂黏结修复技术3.2.1牙龈切除术3.2.2牙龈成形术3.2.3牙冠延长术3.2.4牙周骨手术3.2.5根尖向复位瓣术3.2.6侧向转位瓣术3.2.7双乳头瓣移位术3.2.8冠向复位瓣术3.2.9自体游离龈瓣移植术3.2.10牙周引导组织再生术C类：牙畸形美容3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2功能性矫治器矫治技术3.3.3固定矫治技术D类：口腔美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.8唇系带延长成形术2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术3.1.13植牙美容修复技术3.2.1牙龈切除术3.2.2牙龈成形术3.2.3牙冠延长术3.2.5根尖向复位瓣术3.2.6侧向转位瓣术3.2.7双乳头瓣移位术3.2.8冠向复位瓣术3.2.9自体游离龈瓣移植术3.2.10牙周引导组织再生术3.2.11牙糟骨修整术3.2.11.1牙糟骨嵴修整术3.2.11.2牙槽嵴增高术三、美容皮肤科类别4.1美容皮肤内科4.1.1诊断技术4.1.1.1真菌镜检技术4.1.1.2斑贴试验技术4.1.1.3皮肤活检术4.1.2治疗技术4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2药物加压治疗4.1.2.3外用药物治疗4.1.2.4光化学疗法4.2美容皮肤外科4.2.1皮肤磨削术4.2.2酒渣鼻切割术4.2.3皮肤肿物切除术4.2.4拔甲术4.2.5刮除术4.2.6自体表皮移植术4.2.7腋臭手术4.2.8足病修治术4.2.9毛发移植术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术四、美容中医科类别5.1针灸美容5.1.1针刺术5.1.1.1毫针术5.1.1.2三棱针术5.1.1.3皮肤针（梅花针）术5.1.1.4皮内针术5.1.1.5火针术5.1.1.6电针术5.1.1.7水针（穴位注射）术5.1.2灸术5.1.3耳针术5.1.4拔罐术5.2中医推拿美容5.3中药外治5.4其他中医美容技术5.4.1穴位埋线疗法5.4.2结扎法6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术姓 名性别民族近期二寸免冠正面半身照片出生年月学历职称毕业学校专业执业类别执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码从事专业年限所在科室身份证号码申报科目及类别科目项目类别美容外科 A类 B类 C类美容牙科 A类 B类 C类 D类美容皮肤科 美容中医