患者安全教程5西经2013

王 华,WHO :患者安全教程指南解读与实践,,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：了解患者安全学科及其在减少不良事件发生率和影响上的作用，并将患者安全管理的成效最大化,关键词：患者安全 系统理论 复杂系统,基本概念,患者：接受卫生保健服务者。安全：将不必要伤害风险降低到可接受的水平。患者安全：将卫生保健相关的不必要伤害风险 降低到可以接受的最低水平。,“风险”与“危机”概念的产生风险：是特定条件和特定的时间内，各种可能结果与预期后果之间的差异。风险的要素：不确定性、损失危机：系指组织内因内、处环境因素所引起的一种对组织生存具有立即且严重威胁性的情景或事件。,风险管理（Risk Management） 是指经济单位对风险进行识别、衡量、分析，并在此基础上有效地处置风险，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。,风险Vs.危机的主要区别,风险是危机的诱因危机是风险的显性化并非所有的风险都能引发危机只有当风险释放所造成的危害达到一定程度、对组织的基本目标构成威胁时，风险才会演化为危机,Caroline的故事,卫生保健系统复杂性,涉及任务的多样性卫生保健服务者之间的相互依赖患者、临床医师和其他医务人员的多样性；患者、患者照顾者、卫生保健服务者、辅助人员、管理人员、家属及社区成员间存在的大量关系；患者的脆弱性；临床环境物理布局的多样性；规范的多样性或缺乏规范；新技术的执行；照顾途径及涉及机构的多样性；卫生专业人员的专业化提高-专业化使得患者治疗和范围的范围更广，同时出现问题，发生错误的机会也增加了。,Major Problems,Overuse过度 Underused不足 Misuse/errors错误 Waste浪费,愿 景,病人信任 员工自豪 同行尊重 社会满意,对医院组织，我们理解不到位,医院特征是责任 要公平而非平等 医疗要合格决策 分工是根本方法 目标务求清晰化,医疗质量与安全特征,责任 信任,当责创造卓越！,1. 目标清晰 2. 程序完整 3. 结果达标,认 真,工作说明书谁工作工作流程怎样工作工作标准工作程度岗位评价岗位价值,科室制度建设四要素,思考,Dr.特鲁多,有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰,一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划,例：第六章 医院管理,有效决策的五大要素,问题界定,边界条件,替代可行方案,采取行动,反馈机制,IHMR,医疗决策,Therapeutic Option医疗决策,Autonomy患者意愿/自主,Non Maleficence安全/无害,Beneficence有效/有益,Social/Individual Justice社会/个人公平,最佳决策,Judgment of what is right to do on the “Balance of Probabilities”权衡利弊，判断医疗决策是否正确合理,医院组织的管理内容,计划管理流程管理组织管理战略管理文化管理,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：识别并知晓风险及管理原则，理解错误本质及如何从错误中学习，以提高患者安全水平,关键词：临床风险、错误、报告错误、事后聪明偏向,“错误”定义,“计划的精神与身体的系统活动, 未到预期结果。”,图2-1：主要的错误类型,如何处理这位护士？,某医院，某夜。一名护士误将“胰岛素”输入一位老年男性患者体内，而他并没有患上“糖尿病”该护士立即承认其工作出现失误并将之告知其他工作人员，接着科室将情况告知他本人及其家人立即将病人转到有关科室进行观察与处置,IHMR,Root Analysis,1. 观念不对 2. 努力不够 3. 方法不对 4. 反应太慢 5. 运气不够,a 某一事故可能不只属于一种类型。,表 通过事故监控加以识别的各种问题,督导、巡查发现的主要问题,1.依法执业:不尽人意2.制度建设:不完善3.急诊:急救技术堪忧4.临床实验室：多重检验5.临检管理：质控不到位6.医院感染管理：制度不落实,7.临床用药:滥用抗生素 8.输血管理:告知与记录 9.护理管理:人手-三基-同酬 10.财务管理: 11.物价收费: 12.沟通：主动-真诚-有效,四步过程管理各种临床风险,识别风险评估风险的发生频率和严重性降低或消除风险评估因降低风险而节约的成本，拟或因没有管理风险而造成的成本,Tool: HALT,有许多的助忆术可以帮助学习者对自我状态进行监控。HALT就是其中一种注意你是否出现了以下状况： H:Hungry 饥饿A:Angry 生气L:Late or 迟到或T:Tired 疲劳,Tool: IM SAFE（我是安全的）,IIllness 疾病MMedication (prescription and others) 药物（处方或其他药物）SStress 压力AAlcohol 酒精FFatigue 疲劳EEmotion 情绪,策略一：,把握环节质量管理,医疗安全与危机管理强调抓环节质量Medical quality control and management of large general hospitals Emphasis on process quality,基础环节结果凡事预则立Foundation-Process-ResultPreparedness ensures success.从概率与长期来看是过程决定结果From the probability and the long term The process determines the outcome.,从概率和长期来看，最终还是过程决定结果,结果,过程,坏,好,好,过程不好，结果好,过程好，结果好,过程不好，结果坏,过程好，结果坏,医疗质量管理与控制指标 （卫办医政函201154号）Medical quality management and control indicators of Class III general hospitals,重返类指标 （Patients Return Indicators）,医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）,手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）,患者安全类指标（Patient Safety Indicators）,医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）,医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）,指标分类Indicator Classification,建立医疗质量保障体系Quality improvement Establishment medical quality assurance system,住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators),策略二：,管理关键者医护,临床医师的授权管理制度Physicians authorization management system,授权按医师的不同职称级别Authorized by physicians at different levels of titles主任医师（或学科带头人）Chief Physician (or academic leaders)副主任医师Deputy Chief Physician主治医师Physician住院医师Resident 进修医师（含临床实习医师）Advanced training physician (including clinical interns) 授权按医师的专业技能Authorized by the professional skills of physicians医师专业技术能力审核，授予相应诊疗权限Review physicians professional and technical ability before being granted permission to the appropriate treatment 如手术分级管理制度，实施动态管理Such as surgery hierarchical management system, and the implementation of dynamic management,IHMR,例：医师授权管理规程 3 / 3,诊疗专业及权限授权清单,授权操作审批清单,加强护理人员分层次管理，提升临床护理质量Strengthen nursing staff grading management,and improve the quality of clinical care,贯彻中华人民共和国护士管理条例（国务院令第517号，2008.1.31发布）Implementation of the Nurses Regulation Order of the State Council of the Peoples Republic of China (No.517) released on January 31, 2008落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）Implementation of the “Ministry of health promulgated to strengthen hospitals clinical care” No.7 promulgated by Department of Medical Administration, Ministry of Health (2010)开展“优质护理服务示范工程”活动（卫办医政发201013号）Carry out “high-quality Nursing Service Demonstration Project”No.13 promulgated by Department of Medical Administration, Ministry of Health (2010),策略三：,管理关键技术急救,3、急诊管理方面未取得执业医师资格住院医师、研究生值一线班急诊设备不完备、未处于备用状态抢救室无呼吸机除颤器没有电池医务人员急救知识掌握欠佳对心肺脑复苏等应急处理程序和技术操作不熟练,督导发现的主要问题,除颤心肺脑复苏术,“除颤心肺脑复苏术”是关键性联合，从目击SCA除颤期间,CPR生存率增加2 3倍早期除颤对救活SCA病人至关重要，因为：SCA最常见和最初见发生的心律失常是心室纤颤短时间VF既可恶化并导致心脏停搏电除颤是终止VF最有效的方法除颤成功随时间的推移迅速下降，每过一分钟，VF至SCA病人的生存率下降7%10%,就是符合要求医疗工作六到位,门诊医疗工作危重病人医疗危重病人护理围手术期医疗,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：理解团队合作、有效沟通的重要性，知晓基本沟通技巧、知情同意，以及公开披露的原则,关键词：团队、患者参与、公开披露,“团队”定义,以动态、相互依赖和相互适应方式相互作用，以达到一个有价值的共同目标、目的或使命的两个或多个人构成的可辨别集合，团队成员被赋予特定的角色或作用，团队关系期限是有限的。,Discuss how the doctor and student nurse might have felt and how to assist them through debriefing without placing blame. 讨论医师与护士生的感受，及如何通过询问 而非指责方式来帮助他们,讨 论,急诊科的故事,IHMR,督导发现的沟通问题,医务及医患之间缺乏良好的沟通、交流真诚性主动性有效性,高效沟通的“三大要素”,明确的目标交流信息、思想、情感达成共识,IHMR,沟通建立和谐的医患关系,时间院前入院时入院3天内住院期间出院时,内容诊疗方案诊疗过程机体状态综合评估,方式与地点床旁沟通分级(普通/疑难危重/治疗风险大)集中沟通(1m)出院访视,方法预防为主变换沟通者书面沟通集体沟通协调统一后实物对照讲解,哈医大一院“医患沟通制”,IHMR,医患沟通的技巧,一个策略二个掌握三个留意四个避免,IHMR,1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险,International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标,正确识别患者制度优先关注,门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志住院患者以姓名和腕带作为识别标志患者有效识别标识（标注在患者腕带和床头卡上）,以下场合，正确的患者身份标识至关重要,血样送检给药影像申请单加贴标签编写患者档案编写患者药物清单执行医疗程序与有交流障碍的患者合作与患者家属和亲戚沟通转诊到其他医务人员,口头医嘱护士要重复！医师再确认！,TDH口头医嘱下达、执行流程,科室-部门间电话沟通-记录流程,电话铃响，接听,电通报科室、工号、准备记录,记录通话内容,复述，确认,拨出电话,落实或通知相关人员记录结果,向接班者交班,接班者跟进,记录,需要交班？,流程终止,否,患者应该知道什么？,诊断或主要问题：包括试验结果和程序 治疗或解决方案所涉及的风险拟进行的治疗;预期效果;治疗开始时间;治疗时间长短;所涉及的费用;是否存在他们可考虑的替代治疗；疗效果;以及不接受治疗时所带来的风险。预期恢复时间,SPIKES：传达坏消息、控制冲突沟通方法,Setting（场景）：隐私、坐下来、倾听Perception（感知）：了解患方想法Information（信息）：集中关注患者的信息需求Knowledge（知情）：诊断、风险、时间、费用Empathy（同情）：了解情绪（原因）、理解、安静Strategy & Summary（策略和总结）,公开披露的主要原则,公开、及时地沟通承认事故的发生表示遗憾/道歉承认患者及其陪护人员的合理期望支持工作人员予以保密,与媒体互动注意点,接待：礼仪、归口、不卑不亢确认：介绍信、记者证、电话预防：功夫在诗外补救：正确对待媒体监督 保持进一步的联络逆转：寻求更大篇幅正面报道,善待媒体善用媒体善管媒体,男女沟通多说的半句话,说了 Vs. 听到听到 Vs. 理解理解 Vs. 同意同意 Vs. 行动行动 Vs. 多次行动,把握当责,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：理解人为因素工程学（简称人因工程学）与患者安全的关系，知晓手术和侵入性医疗操作中不良事件的主要原因，并将相关知识运用临床实践中,关键词：人因工程学、手术/操作错误、验证流程,“人因工程学”定义,“研究所有能够使正确工作更加容易的因素的科学。”“研究人类、人类在工作中使用的工具和设备以及人类工作环境之间相互关系的学科。”,“人”的基本关系,人Vs.他人人Vs.自然,To err is human,对待人为错误的传统方式被称为“完美性”模式，该模式假设，如果工作人员足够认真，足够努力，并且得到充分培训，那么就可以避免错误遗憾的是，这一“认识”是事与愿违，是人就会犯错小 Vs. 大 Vs. 恶性,GBUTtem,75,使个人不易发生错误!,有了错误可以及时被发现 !,发生错误之后使影响降到最低 ！,安全的医疗服务系统核心,降低人为错误措施 1/3,1. 避免依赖记忆流程图片图表,降低人为错误措施2/3,2. 让事情直观化设备上挂“彩色卡片”标签正面绿色正常运行反面红色处于故障设备上挂“维修标识”牌设备名称编号检查人本次检查时间下次检查时间,降低人为错误措施3/3,3. 简化问题简化流程将一般流程和操作标准化经常使用核对单,左膝盖手术Vs.右膝盖,布赖恩（Brian）在锻炼中伤了左膝盖由他的当地医师转诊到骨科专科医师处骨科医师征得其同意，计划在麻醉情况下对其左膝进行门诊当日手术作为术前过程一部分，两名注册护士（RN）证实，患者在同意书上签名，同意对其左膝进行关节镜手术,手术或侵入性医疗操作与安全,全球每年有超过2.3亿台大型手术有证据表明(调查案例中)有0.4-0.8的比例，患者死亡成为外科手术的直接后果有3-16手术后，患者遭遇并发症这相当于全球每年有100万人死亡，另外600万人致残分析：这并不全是因为外科医师、手术操作者和医务人员不能胜任或粗心大意因为在手术操作涉及的诸多步骤中，有许多机会可能出错,世卫组织：安全的手术能拯救生命,世卫组织手术安全核对表1/2,注：1. 2009年1月修订，2009年世卫版权所有 2. 这份检核表也并不是要做到面面俱到，鼓励进行补充和修改，以适应本院实情。 Source：WHO Safe Surgery Saves Lives, 2006,/patientsafety/safesurgery/en/index.html,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：论证医疗机构中感染防控不足带来的严重后果，提高用药安全,关键词：感染防控、手部卫生、医源性感染（HCAI）、药物不良事件、用药错误,WHO将医源性感染(又称“医院感染”)定义为：“患者因非感染原因入院在医院中遭受感染，以及在医院或其他卫生保健机构中的患者，遭受到的、住院期间并未发生或在潜伏期的感染。这包括在住院期间发生的但在出院后才出现的感染以及卫生保健机构人员之间的职业感染。”,“医源性感染”定义,重复使用注射器,山姆(Sam)，男，42岁。在当地一家诊所接受内镜检查在检查之前，他被注射镇静剂。然而，数分钟之后，护士注意到山姆似乎不舒服，需要注射更多镇静剂她使用同一注射器，从开着的镇静剂瓶中吸取镇静剂，重新向其注射数月之后，山姆出现肝脏肿大、胃痛、疲劳和黄疸症状，经诊断，患上“丙型肝炎”,在发达国家, 医源性感染波及5-15%的住院患者，影响9-37%的重症监护室患者据估计，欧洲每年大约五百万例医源性感染发生在急性病医院，导致患者住院时间增加2,500万天英国每年超过100,000例医源性感染直接导致5,000多人死亡据估计，2002年美国的医源性感染发生率为4.5%; 医源性感染导致约100,000人死亡欧洲的数据显示，每年医源性感染带来130240亿欧元的经济负担2004年医源性感染给美国带来约65亿美元的经济成本,医源性感染: 规模和费用,发展中国家没有类似的综合数据，发展中国家的医源性感染风险增加根据从医院中数量有限的研究得到的合并数据，医源性感染的流行率为15.5%，成人重症监护室内高达47.9/1,000个病人日发展中国家的手术部位感染(SSI)风险明显高于发达国家。合并的手术部位感染累计发生率为5.6/100例外科手术,这是医院的主要感染方式,医源性感染: 规模和费用,手卫生遵循原则及指征,洗手与手卫生消毒应遵循原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手洗手指征接触患者前进行无菌操作前体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后,世界卫生组织手套使用指引,药物负性事件（Adverse Drug Event, ADEs）:由于医疗服务管理问题（并非疾病原因）引起的非故意损伤或者伤害，从而导致入院治疗、住院时间延长、出院时的病态问题以及死亡。,“药物负性事件”定义,药物固有属性（Intrinsic nature of medications）是服药后应该出现的作用，包括希望出现的治疗作用（treatment effects）和预料出现的不良反应（adverse drug reactions, ADRs）,表 ADEs发生频率原因预防概率,门急诊处方点评规范,Source: TD Hospital,住院（或使用抗菌药物）医嘱/处方点评规范,Source: TD Hospital,什么是患者安全，理解系统复杂性管理临床之风险，汲取错误之教训高效团队合作者，改进有效之沟通运用人因工程学，掌控侵入性操作医院感染与防控，提高用药之安全质量工具勤运用，跨越安全之裂痕,本节重点,学习目标：理解质量持续改进原则，以及为患者安全改进而采用的基本工具与手段,关键词：质量持续改进、PDCA、流程图、因果图（石川图/鱼骨图）、帕累托图、趋势图、制度,“安全科学”定义,伊曼纽尔(Emmanuel)等人将“安全科学”描述为：“旨在通过获取和应用安全知识创建高度可靠的系统而采取的各种方法。”,西京分院,因丈夫签字拒绝手术， 医院无法作为， 孕胎（母子）双亡！,知情权与告知义务的主要法规及其依据 - 1/2,宪法第38条： “中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。”执业医师法第26条： “医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免 对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当 经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”3. 医疗机构管理条例第33条： “医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征 得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签 字”4.医疗事故处理条例第11条： “在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病 情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其 咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,医疗机构管理条例实施细则第61条医务人员医德规范及实施办法（88/12/15）第3条病历书写基本规范艾滋病监测管理的若干规定（88/01/14）第21条疫苗流通和预防接种管理条例（05/03/24）第25条乡村医生从业管理条例（03/08/05）第27条医疗美容服务管理办法（02/12/02）第20条、第21条,知情权与告知义务的主要法规及其依据 - 2/2,1. 知情,2. 理解,3. 同意,知情同意权三要素,真正的困惑与倡导的观念,医务人员明确告知，病人与家属拒不签字增进告知的规范性Advanced Directive,JCI国际医院评审标准对知情同意相关要求与应用 -1/2,PFR.9 患者有知情同意权，医疗机构要制定有关程序并由受过培训的人员执行PFR.9 衡量要素1. 医疗机构要在制度和程序中明确规定知情同意的过程2. 为实施这些制度和程序，要对指定的员工进行培训3. 患者给予知情同意要符合制度和程序,PFR.9.1患者及其家属要获知有关疾病、治疗计划和医疗护理人员的充分信息，以便他们对治疗护理做出决定衡量要素：要告知患者他们的情况要告知患者治疗计划要告知患者治疗计划可能的治疗效果(潜在的好处)和缺点要告知患者治疗计划可供选择的方案要告知患者治疗获得成功的可能性要告知患者有关恢复期可能的结果要告知者者不治疗可能的结果患者知道指定的负责其治疗的内科医师或其他医师的名字患者知道谁主管该程序或治疗的实施,JCI国际医院认证标准对知情同意相关要求与应用 -2/2,质量多好才叫足够好？,承诺 “零缺陷” 运用 质量工具 建设 安全文化,IHMR,质量(Quality)：一组固有特性满足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则）过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求。,策略一：“质量” 就是符合要求,IHMR,医疗风险管理的核心在于预防, 评估与检验都是马后炮 预防：是指我们事先了解工作过程而知道如何去做 强调环节质量，检查过程，找出每个可能产生错误的机会,策略二：运用质量管理方法,PDCA,失效模式与效应分析法(FMEA),根本原因分析法(RCA),五常法管理,TracerMethodology,原有水平,识别顺序和相互作用的准则和方法(a、b、c),策划的实施(d),监视、测量和分析(e),持续改进的实施(f),ACT,DO,CHECK,PLAN,PDCA戴明环,过程分析,过程：将输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动资源：包括人员、资金、设施、设备、技术和方法经营追求效益，每一项具体工作都应是增值的转化过程的概念具有以下特点：所有的工作都是由过程组成的所有的过程都是动态连续的所有的过程中都具有物质流和信息流所有的过程都应加以控制医院是通过过程网络来创造、改进和提供稳定的医疗质量,任何使用资源将输入转化为输出的活动可视为一个过程。因此，输入、活动、资源、输出就成为一个过程必不可少的四个要素。,活 动,资源,输入,输出,每项具体工作都是增值的转化,沟通：能否正确鉴别患者？ 治疗小组成员能够及时分享患者评估信息？环境：工作环境是否针对这一功能而设计? 是否已经进行环境风险评估?设备：设备是否根据预期目的进行设计? 是否已经对设备进行了安全检查并予以书面记录?屏障：本次事故涉及哪些屏障和控制环节? 他们是否旨在保护患者、工作人员、设备或环境?,“根本原因分析指南”,规则、政策和程序:是否已经制定综合管理计划以应对风险和针对风险分配责任?是否曾经对类似事故进行检查？假如是，那么发现事出原因在哪以及是否及时实施有效干预？ 疲劳/时间安排:振动、噪音水平和其它环境条件是否合适？工作人员是否睡眠充足？ 所有建议都应针对问题的根本原因而加以提出。 建议应做到具体、易懂且符合实际； 应清楚界定建议的实施职责和时间表。,“根本原因分析指南”,失效模式与效应分析（FMEA）,是旨在找出系统中可能存在的故障并实施各种策略预防故障再次发生的一种方法。FMEA通常是涉及三步过程：1. 风险评估(a)危害识别考虑表明所述过程带来危害的证据(b)系统分析用图解全面表示现有照顾过程，评估任何相关潜在危害风险。在这一步进行失效模式与效应分析。(c)风险表征将最初两部的调查结果加以整合。在这一步提出各种假设、不确定性和判断。然后，根据批准情况制定旨在减少风险的行动清单。2. 实