慢性肾功能衰竭2012

慢性肾衰竭,华中科技大学同济医学院协和医院肾内科李贞琼,一、概述,1、定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure简称慢性肾衰)是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰,慢性肾衰分期,慢性肾脏病概念CKD,慢性肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常肾小球滤过率60ml/min 1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据,CKD分期及分布情况,分期12 34 5,ESRD( 90),发生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.1%,RRT,* 发生率为20岁的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49.,HD, CAPD,肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2,二、病因及发病机理Etiology and pathogenesis,（一）常见病因,原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 小管间质性肾病 遗传性肾病慢性尿路梗阻性肾病,（一）常见病因,继发性肾脏病变糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化症狼疮性肾炎,美国ESRD发病率,150,100,50,0,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,1997,糖尿病,高血压,其他,肾小球肾炎,ESRD发病率年份 经年龄、性别及种族调整,发病率/百万人口/年,Joslin糖尿病学 第14版: 977,（二）发病机理,1、慢性肾衰渐进性恶化的机制健存肾单位学说 肾小球高灌注、高压力和高滤过学说血管紧张素(angiotensin,A)肾小管高代谢学说蛋白尿学说,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,出球小A扩张,出球小动脉,2、慢性肾衰急性加重的机制原发病复发或加重血容量不足肾脏血供急剧减少肾毒性药物严重高血压控制不理想泌尿系梗阻严重感染其他：高钙血症、严重肝功不全 可逆,（三）尿毒症各种症状的发生机制,1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 中分子毒性物质 大分子毒性物质 3、肾的内分泌功能障碍,三、临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、代谢性酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,（二）各系统症状,1、心血管系统症状,（1）高血压与左心室肥大 大部分患者有不同程度高血压。高血压、贫血及透析造瘘，加重左心室负荷。 （2）心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。,（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。 （4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关.,（5）呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）,2、血液系统表现,（1）贫血,慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血 主要原因:,肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少铁的摄入减少红细胞生存时间缩短叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓的抑制血液透析过程中失血或频繁的抽血化验,（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,3、神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误。神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和嗝逆等。,慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。透析性痴呆：透析用水铝含量过多，至铝中毒。透析失衡综合征：毒素降低过快，细胞内外液间渗透压失衡，致颅内压增高和脑水肿。,4、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎,5、皮肤症状,皮肤瘙痒（常见症状）：与继发性甲旁亢有关，透析常不能改善。尿毒症面容：面部肤色常较深并萎黄，并有轻度浮肿感。,6、肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）,纤维囊性骨炎：是一种高转运性骨病，主要由PTH增加引起。肾性骨软化症(小儿为肾性佝偻病)：是一种低转运性骨病，主要由骨化三醇不足和铝中毒引起.骨质疏松症：常由酸中毒所致。肾性骨硬化症：原因不明。动力缺失性骨病：过量使用骨化三醇和钙剂。透析相关性淀粉样变骨病：2微球蛋白淀粉样变沉积于骨。,7、内分泌失调,骨化三醇降低红细胞生成素降低胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素作用时间延长性功能障碍闭经、不孕,8、易于并发感染,机制:免疫功能下降 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍,尿毒症常见的感染,肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,9、代谢失调及其他,体温：体温下降与血肌酐升高的程度成负相关碳水化合物代谢异常：空腹血糖轻度升高，糖耐量异常高尿酸血症：GRF20m1min 每日可加5gGFR1g/d，则要降至125/75mmHg以下。（2）尿毒症心包炎：积极透析。（3）心力衰竭：强调清除水钠潴留，可使用洋地黄类药物。（4）尿毒症肺炎：透析后能迅速缓解。,3、血液系统并发症,肾性贫血： a、透析 b、重组人红细胞生成素（EPO）：80120U/(kgw) c、补充铁剂 d、补充叶酸,4、感染,选用肾毒性小的药物。根据内生肌酐清除率调整药物剂量。,5、神经、精神和肌肉系统症状,充分透析骨化三醇补充营养EPO,四、药物的使用,应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。,五、追踪随访,病史、体检血常规肾功能电解质尿常规,六、替代治疗,透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。,透析疗法,结肠透析 腹膜透析 血液透析,1、 血 液 透 析,血液透