内科学——心包疾病

第九章 心包疾病,第三篇 循环系统疾病,1. 掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则 2. 熟悉心包炎的类型，病因和病理 3. 了解心包炎的发病机理,讲授目的和要求,心包炎的分类,按病程：急性、亚急性、慢性按病因：感染性、非感染性、过敏性或免疫性,急性心包炎,病因病毒多见，细菌、寄生虫肿瘤急性非特异性自身免疫：风湿性、SLE、RA物理性代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层,症 状,原发性疾病胸痛：锐痛，与呼吸、咳嗽体位变换有关，可放射到颈部、左肩心包积液：呼吸困难、体循环淤血心包填塞：呼吸困难、低血压表现心包积液压迫邻近器官,体 征,心包摩擦音胸骨左缘第3、4肋间最为明显坐位、身体前倾时更明显大量心包积液时可消失,辅助检查,血清学检查：取决于原发病，ESR、血常规、PPD试验、自身免疫抗体,X线：心影向两侧增大心脏搏动减弱或消失肺部可无明显充血,辅助检查,心电图ST段弓背向下型抬高（除aVR外），aVR导联ST段压低数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置 逐渐恢复正常QRS低电压、电交替无病理性Q波，无QT间期延长常有窦性心动过速,辅助检查,男性，50岁 心前区持续性疼痛4小时,电交替现象,辅助检查,超声心动图图 迅速可靠液性暗区可观察积液量的变化,这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。,实验室检查,心包穿刺诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查治疗：注入抗菌药物/化疗药物抢救：解除心脏压塞指征：心脏压塞未明原因的渗出性心包炎,诊 断,胸痛 + 心包摩擦音心包积液：临床表现 + 胸片 + UCG病因：心包穿刺,鉴别诊断,急性心梗主动脉夹层肺动脉栓塞,治 疗,病因治疗心包穿刺对症治疗手术治疗,心包积液及心脏压塞,心包内积液造成心脏输出量和回心血量明显下降急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉,病 因,肿瘤性特发性肾衰,病理生理,心包积液迅速,心室舒张期充盈受阻,静脉压升高,心搏出量下降,血压下降,临床表现,症状：呼吸困难、压迫症状、右心衰症状体征：心尖搏动弱心音低、遥远Ewart征动脉压下降、奇脉 颈静脉怒张,心脏压塞,Beck三联征 低血压、心音低弱、颈静脉怒张,辅助检查,X线：烧瓶样心影心电图：QRS低电压、电交替、窦速UCG：舒张末右房塌陷。舒张早期右室塌陷心包穿刺,诊 断,根据临床表现及UCG与心衰鉴别,治 疗,心包穿刺引流,缩窄性心包炎,心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，心室舒张期充盈受限导致循环障碍,病 因,结核性化脓性非特异性肿瘤性,病理生理,心包缩窄,心室舒张期扩张受阻,心室舒张期充盈减少,心搏出量下降,心率增快,静脉回流受阻,静脉压升高,颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、Kussmaul征,临床表现,症状： 劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状体征： 视、触诊：心尖搏动不明显 叩诊：心脏浊音界不增大 听诊：心音减低、心包叩击音 动脉系统缺血：SBP，脉压差小，脉搏细弱 静脉系统淤血, Kussmaul征,实验室检查,X线：可见心包钙化心电图：QRS低电压、T波低平或倒置静脉压测定：静脉压UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液MRI：心包增厚,诊 断,根据临床表现及实验室检查需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别与限制性心肌病鉴别较困难,治 疗,病因治疗手术：心包切除,