Acute Renal Failure and drugs

Acute Renal Failure,Li MingxiDept. of Nephrology, PUMCH,Slide 2,急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭(ARF): 是指数小时至数日内发生的肾小球滤过率急速下降而致的临床综合征 导致容量调节、代谢调节、排泄及内分泌功能异常,Slide 3,Slide 4,Causes of ARF,Slide 5,药物所致的急性肾衰竭肾前性肾灌注不足：利尿剂，造影剂*，ACEI*，CsA，NSAIDs*直接肾毒性：氨基糖甙，利福平，造影剂，两性霉素B，顺铂，横纹肌溶解：洛伐他丁，可待因，安定溶血：奎宁，肼苯哒嗪，磺胺，急性间质性肾炎：青霉素类，利福平，西米替丁血管内皮损伤（HUS）：CsA，5-FU，肾小球损害：金霉素，青霉胺，开搏通，汞，NSAIDs肾后性：药物沉积肾小管，阿西洛韦，甲氨碟令；腹膜后纤维化： 甲基多巴，阿替洛尔,Slide 6,ACEI与ARF使用ACEI后Scr生高超过1mg/dl，或CCr下降超过50%称 之为ACEI所致ARF多数患者为血流动力学因素所致的肾前性肾衰少数患者为肾实质性肾衰，急性间质性肾炎,Slide 7,肾动脉狭窄与ACEI所致ARF发生率约为10%多在服药后48小时内发生单或双侧肾动脉狭窄并有慢性肾功能不全联合使用或用ACEI前使用了袢利尿剂患者多为严重高血压，ACEI以外的药物难以控制,Slide 8,非肾动脉狭窄与ACEI所致ARF长期高血压与肾功能不全 盐缺失或容量不足：多汗，利尿剂与NSAIDs合用多囊肾；糖尿病，严重心衰,Slide 9,肾衰患者药物应用,评估肾功能Ccr, Scr/Bun, (140-age)xBW(kg)/72xScr评估肝代谢功能正确确定给药的负荷量和维持量负荷量与肾功能正常者相同（如患者细胞外液容量正常）,Slide 10,肾衰患者药物应用,正确确定给药的负荷量和维持量延长给药间隔时间而每次药物剂量不变减少每次药物剂量，不改变给药时间 每次给药量正常给药量 Df Df：给药量占正常剂量的比例 Df = t1/2 （正常）/t1/2 （肾衰） 给药间隔正常给药间隔/ Df 检查药物相互作用治疗药物浓度监测,Slide 11,血透病人药物应用,透析病人药物的吸收、分布、代谢和排泄均发生变化，药物的作用和副作用也会发生改变。多数药物需调整治疗方案，包括用药剂量及/或用药间隔。不同性质的透析膜对药物清除不一，如酮仿膜最大清除分子量为500，故对药物的清除很少，而用聚砜膜行高通透性透析时，则膜清除率增加。透析患者应根据所用透析膜种类，药物分子量大小，药物与蛋白的结合率，药物的脂溶性与水溶性及其分布累积等参数决定药物的使用剂量及透析后的补充剂量。,Slide 12,肾衰病人抗生素应用,各种抗生素时应注意选择合适的药物并调整剂量。各种抗生素在肾功能减退时的应用可分为3类不必调整剂量者：有强力霉素、红霉素、青霉素G、氧哌嗪青霉素等 不用或尽量避免使用者:包括四环素类、磺胺类、呋喃类、奈啶酸类、头胞噻啶等肾衰时，大部分抗生素需调整剂量或延长给药间歇者。,Slide 13,肾衰血透患者抗生素推荐量,头孢拉定：0.5-1g q48h-q72h，透析后补充1g。 头孢噻肟钠：1g q24h，透析后补充1g。 头孢他叮：1g q48h-q72h，透析后补充1g。 头孢曲松：1g q12h，透析后给予。 环丙沙星：50正常量(0.2 ) q12h，透析后补充200mg。 左旋氧氟沙星：2550 正 常 量(0.2 bid)，透析后给予。,Slide 14,肾衰及血透病人降压药物应用,选用利尿剂控制血压时，常选用袢利尿剂，GFR30ml/min时，单用噻嗪类利尿剂通常没有作用；与袢利尿剂合用时会加强其利尿作用。应避免使用保钾利尿剂，以防出现高钾血症。袢利尿剂不必调整剂量。-受体阻滞剂对有心绞痛或近期心肌梗塞的病人较好，但心得安应尽量避免长期使用，因该药可降低GFR。倍他乐克和心得安：不必调整剂量。 氨酰心胺：3050正常量(25mg-50mg qd)，透析后补充2550mg。,Slide 15,推荐量,ACEI的治疗通常以低剂量开始，除苯那普利（benazepril）和福辛普利（fosinopril）是经肝、肾双通道排泄外，多数ACEI类药物均是肾排泄的。在肾功能下降时，苯那普利的肝清除增加，故在肾功能不全时一般不必减量，或仅避免用量过大。 开博通：50正常量(12.5-25mg tid)，后补充2530。 苯那普利：50正常量(10-40mg qd)，透析后补充2530。 福辛普利：10-40mg qd，透析后不必补充。 西拉普利：1025正常量(2.5mg qd)，后不必补充。 钙通道拮抗剂和肾上腺素能调节剂在CRF病人不必调整剂量，由于钙通道拮抗剂可经透析清除，故主张用长效制剂於透析后给药。,Slide 16,急性肾衰竭的治疗一般治疗：维持容量平衡维持电解质平衡维持酸碱平衡保持足够的营养合并症的治疗尿毒症的治疗替代治疗,Slide 17,一般治疗的原则排除任何引起肾功能变坏的因素纠正肾前性因素努力维持一定尿量预防及治疗感染每日 监测生化指标2次或以上,Slide 18,维持水平衡限钠、限水 入水量=基础补液量+显性失液量 基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml)每日补液量为400-500ml 或使体重下降0.5kg/d,Slide 19,ARF透析的绝对指征患者出现尿毒症脑病患者出现尿毒症性心包炎,Slide 20,ARF透析的相对指征无尿超过24小时、少尿超过48小时BUN80mg/dl；或Scr6mg/dlK+6.5mMol/L严重代谢性酸中毒，HCO312mMol/L体液过多，明显水肿；有心衰及肺水肿前兆高分解性ATN*也有人认为高分解性ATN及无尿24小时为绝对指征,Slide 21,THANKS!,Slide 22,Slide 23,Examination of the Urine,Slide 24,Pathophysiology of ATN,Slide 25,Complications of ARF,Cardiovascular: HTN, edema, pulmonary congestion.Pulmonary: Pulmonary edema and/or infection.Gastrointestinal: Severe nausea, vomiting, and anorexia, upper GI bleeding, stress ulcers and gastritis.Neurologic: lethargy, fatigue, confusion, disorientation, coma.Infectious: pulmonary, urinary, and peritonitis, septicemia.Endocrine: hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hypermagnesimia. altered PTH action and vitamin D metabolism.Disorders of Electrolyte Metabolism: Hyperkalemia, hyponatremia, metabolic acidosis, and hyperuricemia,Slide 26,Treatment of Acute Renal Failure,Prerenal Failure (Remember the etiologies)Treatment for True Volume Depletion Aim：restoration of the normal circulating blood volume To reassess to insure that the patient is not getting overhydrated. To monitor renal function and urine output,Slide 27,Treatment of Acute Renal Failure,Renal Causes of ARF Identify the cause of the intrinsic renal failure Correct the underlying problem no specific treatment for ATN, largely supportive Immunosuppressive drugs for ARF due to systemic vasculitis and some causes of RPGN Maintain the fluid and electrolyte balance Treat complicationsproper nutrition Diureticsdialysis,Slide 28,Treatment of Acute Renal Failure,Indications for dialysis marked fluid overload severe hyperkalemia presence of uremic signs or symptoms (pericarditis, confusion, bleeding with coagulopathy) BUN level greater than 100,Slide 29,Treatment of Acute Renal Failure,Postrenal