抗生素的分类及耐药机制

抗生素的分类及耐药机制,李鑫,内容,抗生素的相关概念抗生素的分类不规范的给药方式所导致的后果- 菌株耐药急诊科常见抗生素的合理应用,概念,抗生素（antibiotic ）： 微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它微生物的产物。有天然和人工半合成两类。,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。时间相关性抗菌药物：时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物浓度依赖型抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（PAE），而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑,多数-内酰胺类、天然大环内酯类,糖肽类、阿奇霉素、利奈唑胺,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应,细菌数量死亡率症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解吸收分布代谢排泄,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：610小时平均 8小时,时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用 。,不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线,-内酰胺类抗生素,如何优化？,1、浓度依赖性-抗菌后效应：如氨基糖苷类-合并一日用量单次给药喹诺酮类-适当增加用量（但特殊人群或病种除外）2、时间依赖性抗菌药物 目标：%TMIC的最大化：增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。3、时间相关性抗菌药物 ：适当增加单次剂量。,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd头孢呋辛0.75g, q8h,头孢孟多1.0g, Bid/2.0 qd头孢孟多0.5g, q4/6h,左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g, qd,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%)-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内脂类 4.0其他 17.1,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生,细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,TMIC30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,9、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。斯沃 (利奈唑胺),10. 抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,总结：急诊抗菌药物使用的“3R原则”,1.恰当的时机(Right time) 急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。尽早给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段。2.合适的患者（Right patients） 老年患者 选药：尽量选用杀菌剂如-内酰胺类、磷霉素等。使用剂量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病。氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤,应谨慎使用新生患儿：-内酰胺类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类；慎用氨基糖苷类、不用氯霉素、磺胺药。 3.正确使用抗菌药物(Right antibiotic) 按照病原菌、感染部位、感染严重程度、当地细菌培养和药敏结果、药物的抗菌谱及抗菌药物PK/PD特点选择用药，优化抗菌药物使用方法 。,治疗新方法1、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3、替代疗法：（马斯平、特治星） ATS：限