Chineseversion-Oncoplasticsurgery2

,乳腺肿瘤整形：患者的选择和技巧,Adena S Scheer MD MSc FRCSCSurgical Oncology and General Surgery, St. Michaels Hospital, Toronto, ON, CanadaAssistant Professor, Dept of Surgery, University of TorontoAssociate Researcher, Li Ka Shing Knowledge Institute, Toronto,总纲,肿瘤整形的关键患者的选择肿瘤整形level I类技术肿瘤整形level II类技术肿瘤安全性,保乳手术的目的,完整切除肿瘤，保证足够切缘保留乳房自然的形状和外观同时满足上述两条标准极具挑战性,保乳手术的目标,保乳手术的影响因素切除乳腺组织的量绝对量相对量（位置和大小）最影响乳房外观的乳腺肿块切部位内上象限下方乳房,乳腺肿块切除术后的乳房畸形,乳腺肿瘤整形,保乳手术切缘充分而不影响乳房自然外观乳腺癌局部广泛切除后即刻结合整形外科技术乳房塑形,乳房重建阶梯,乳腺肿瘤整形需要考虑的问题？,相关因素切除组织量肿瘤位置腺体密度,患者选择标准,1) 切除组织量影响术后乳腺外观的最重要的因素当切除乳腺组织体积超过20%时，术后乳房畸形发生率显著升高2) 肿瘤位置位于内上象限和下方的肿瘤发生术后乳房畸形的几率最高,患者选择标准,3) 腺体密度 临床评估和影像学评估钼靶: BI-RADS 密度分级脂肪为主（Fatty）散在纤维腺体（Scattered fibroglandular ）密度不均匀（Heterogenously dense）致密型（Extremely dense）,低密度 (脂肪为主),散在纤维腺体密度,不均匀密度,致密型,肿瘤整形术常规准备,术前双侧乳房的对称性（特别是计划进行level II类手术的患者）可能需要双侧对称重建（balancing procedure）乳头乳晕复合体游离（超过50%）导致乳头感觉丧失手术日患者端坐标记 (level II类手术)以双侧乳为手术区域消毒铺巾术中体位（可行半卧位）,肿瘤整形Level I类技术,乳腺切除平面广泛游离（包括乳头乳晕复合体下方）肿瘤全层切除广泛后间隙游离当乳头乳晕复合体可能偏离中心位置时，需乳头乳晕中心化不涉及皮肤切除,病例 Ms. H,58 岁,女性患者，来自中国 发现右乳肿块较长时间（？）就诊原因:钼靶发现肿块区域出现新的可疑钙化灶无乳腺癌高危因素体格检查:无腋窝淋巴结肿大右乳外上象限饱满1-2点位置可及一大小约3 cm不规则肿块,致密型乳腺,Ms. H,低密度（脂肪为主型）,肿瘤整形Level I,乳头乳晕中心化（recentralization）,病例 Ms. N,40岁，女性就诊原因: 右乳外下象限触及结节既往史: 无药物史: 口服避孕药（OCP） 20 年吸烟史 20 pack years家族史: 无初次月经： 13/14岁, 无生育史（G0P0）体格检查: 1.5 cm可疑结节, 腋窝（-）,Ms. N,病例: 肿瘤整level 1技术,最终病理:标本: 横径3.8cm， 纵径3.3cm ，前后径 1.7 cm，重12.2 g,浸润性导管癌（大小为1.6 cm）, Gd 2最近切缘，后方0.5 mm 0/3 前哨淋巴结ER/PR （+），Her2（-）,什么时候不选择肿瘤整形level I？,广泛乳腺游离可能导致脂肪坏死低密度乳腺乳腺既往曾接受放射治疗推荐有限分离范围的肿瘤直接切除仍推荐乳腺修复后的乳腺按摩低密度乳腺，以脂肪为主 (BI-RADS 1/2) 广泛游离后脂肪坏死风险极高可考虑尽量小范围的游离或使用肿瘤整形level II类技术，不游离皮瓣（仅分离胸大肌平面）,肿瘤整形外科level I技术总结,肿瘤整形level I技术是保乳技术的延伸乳腺外科医生的基本技能避免乳腺肿块切除术后乳房外观改变评估乳腺的腺体密度能避免脂肪坏死和乳房畸形,肿瘤整形level II类技术,基于缩乳技术 “治疗性乳房整形”广泛皮肤切除和乳房改造乳房变小，变圆，变高,1-3点位置病灶,Raquet 乳房整形术能在大量切除乳腺组织时避免乳头乳晕复合体的牵拉移位,病例: Ms. C,61 岁 女性就诊原因：自觉右乳外侧区域性增厚既往史: 高血压, 子宫切除术初次月经: 12岁无生育史, 无激素替代治疗,病例: Ms. C,B超检查结果:9-10点位置之间，距乳头3cm，探及一大小为3cm的不规则低回声组织Core针活检:DCIS, Gd. II-III，伴粉刺样坏死和微钙化灶,病例: Ms. C,标本大小：横径 8.5 cm，纵径5.5 cm , 重71 g1.2 cm 化生性浸润癌, 三阴性无血管淋巴管浸润6.3 cm DCIS, Gd 3伴粉刺样坏死切缘: 上极 9 mm, 下极 15 mm, 内侧 5 mm, 外侧1.5 mm淋巴结: 0/1,术后1年，4.7 cm DCIS，Grade III，切缘阴性. 标本：横径7 cm，纵径 7 cm，重82g,病灶位于11-1 点位置,病灶位于11-1 点位置,病灶靠近乳头乳晕复合体双环法蝙蝠翼手术病灶远离乳头乳晕复合体下蒂瓣乳房整形术,病灶位于11-1 点位置,病例: Ms. T,60 岁，女性， 以新发右乳头凹陷就诊既往体健, 无乳腺癌高危因素体格检查: 未及淋巴结肿大双臂上抬时右乳头凹陷右乳2点位置不规则肿块，大小约2cm，距乳头3cm,病例: Ms. T,病例: Ms. T,标本: 横径9 cm, 纵径6 cm，重117 gHigh grade DCIS 8.5 cm切缘阴性 (内侧切缘局部1mm)术后辅助放疗+瘤床加量照射,内下象限肿瘤,内下象限肿瘤,病例: Ms. R,70岁, 退休产科护士就诊原因: 发现左乳肿块既往史: 高血压激素替代治疗3年, 无家族史体检:未及淋巴结肿大, 左乳8点位置可及一大小约2.5cm质软肿块2年前行末次钼靶检查,病例: Ms. R,超声引导下活检+clip标记浸润性导管癌ER 100% 阳性PR 85% 阳性Her2 阴性,病例: Ms. R,病例: Ms. R,病理结果:多灶性浸润性导管癌最大直径2.8 cm, 4个较小病灶大小约 1-2mm广泛淋巴血管浸润0/2 前哨淋巴结最近切缘 4.5 mm标本大小: 86 g, 横径7.5cm, 纵径5.3 cm,乳房下极病灶避免鸟喙样改变（birds beak）,肿瘤位于5-7点位置,乳房肿块切除术计划制定,肿瘤整形level1技术OPSI,肿瘤整形level II技术OPS II,切除体积 20% ,腺体样乳房,切除体积20-50% 低腺体密度（以脂肪为主）,肿瘤整形技术-标本更大，切缘阳性率更低，肿瘤预后相同,Loksen A. et al. A meta-analysis comparing breast conservation therapy alone to the oncoplastic technique. Ann Plast Surg 2014; 72: 145-149.,3165 接受肿瘤整形技术治疗患者s vs 5494 接受保乳手术治疗患者,肿瘤整形技术是否影响瘤床放疗？,相关问题:疤痕位置不反应实际瘤床位置乳腺修复可减少或消除积液瘤床位置可因移至另外象限解决办法:使用3个或更多clips以帮助确定放疗靶区将Clips 置于切缘的内侧，外侧，上缘，下缘和后方,(Schaverian MV et al. Use of boost radiotherapy in oncoplastic breast conserving surgery: A systematic review. Eur J Surg Onc 2013; 39: 1179-85.),肿瘤整形技术在