原发性高血压肾损害

高血压肾病1例,一般资料,谭XX, 女，79岁。主诉:血压高30年,血透7年,胸闷、憋喘7天。现病史：患者于30年前发现血压升高，最高达180/100mmHg，未规律服用降压药，7年前查血肌酐大于700umol/L，开始规律血液透析治疗，同时口服缬沙坦 80mg bid,7天前因受凉后出现胸闷、憋喘，伴咳嗽、咳痰，伴发热，无恶心、呕吐，饮食差。,既往史：既往有高血压病史30年，口服缬沙坦 80mg bid，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病10年，右肾肿瘤切除后5年，白内障病史3年，否认有糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认有其它慢性病病史。,入院查体,T 37.3 P 106次/分 R 20次/分 BP 138/72mmHg。慢性病容，贫血貌，左眼视力下降，口唇轻度紫绀，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺肺底可闻及少量湿性罗音，心率106次/分，律不齐，房颤心律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，左前臂动静脉内瘘处听诊杂音及震颤良好。,入院诊断,1、原发性高血压 3级 极高危2、慢性肾衰竭（尿毒症期） 肾性贫血 肾性骨病3、慢性缺血性心脏病 不稳定性心绞痛 心律失常 阵发性心房颤动 心功能级(NYHA 分级)4、右肾切除术后,药物治疗,缬沙坦80mg bid；盖三淳 0.25ug qd；倍他乐克缓释片 23.75mg qd。,应用RAAS抑制剂合适吗？,Useofan ACEI oran ARB will commonly increaseserumcreati- nine and may produce other metabolic effects such as hyperkale- mia, particularly in patients with decreased kidneyfunction.Although anincrease increatinineorpotassiumlevel does not always require adjusting medication, use of reninangiotensin system inhibitorsinthe CKD populationrequiresmonitoringofelectrolyteand serum creatinine levels, and in some cases, may require reduction in dose or discontinuation for safety reasons.,ARB（缬沙坦）超越降压的心脑肾保护作用,缬沙坦肾保护作用源自其最高的AT1选择性,入球动脉,出球动脉,AT1受体被阻断,出球动脉舒张,AT2受体兴奋,入球动脉舒张,RAAS抑制剂的肾脏保护机制,血流动力学效应 改善肾小球内“三高”（高压、高灌注、高滤过），扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，能直接使肾小球内的“三高”降低；非血流动力学效应 血管紧张素II能使肾小球滤过膜上的小孔变大； 血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质并减少细胞外基质的降解； 抑制旁路产生的血管紧张素II的有害作用； AT1被阻断后，血管紧张素II将可以更多地与AT2受体结合发挥有益的效应，舒张血管。因此，ARB不会导致肾小球内压力骤然下降，肾小球滤过压得以维持。,中国慢性肾脏病患者,合并白蛋白尿的比例高(50-80%),合并心血管疾病的比例高,北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%广州：61.4%,高血压：77.1%左室肥厚：58.5%冠心病：16.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病变：31.5%,Zhang LX, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黄燕萍,等.中华肾脏病杂志 2008;24(12):872-877.陈葳,等.中华肾脏病杂志 2007;23(3):147-151.郭兰中,等. 中华肾脏病杂志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463,随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生风险逐渐增加,10年ESRD危险比,65589名成人受试者，随访10.3年,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,在不同eGFR水平的患者中，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生危险均逐渐增加,随着尿白蛋白水平的增加，心血管死亡风险逐渐增加,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al. Circulation 2002;106(14):177782.,40548名成人受试者，中位随访961天,实线表示心血管死亡危险比与尿白蛋白浓度的线性关系，虚线表示两者线性关系的95%可信区间,大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，已经死于心血管疾病,Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,患者（%）,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2期,3期,4期,K/DOQI CKD 分期,终末期肾病,死亡*,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,*死亡均为发展至终末期肾病之前的死亡，且死亡原因大部分均为心血管疾病,RAAS抑制剂在慢性肾脏病患者中的作用,高品质降压,降低白蛋白尿,全面保护脏器,缬沙坦是ARB高品质降压的代表,强效：缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当，显著优于氯沙坦平稳：缬沙坦平滑指数显著高于替米沙坦和氯沙坦，平稳 控制24小时血压长效：缬沙坦谷峰比值显著高于氯沙坦，24小时持久降压,Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678.Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165Nishimura et al. Clin Exp Hypertens 2005;27(6):477-89,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-60.,缬沙坦显著降低尿白蛋白水平,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%,8%,n=146,n=145,p0.001,-50,-40,-30,-20,-10,0,2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿,P=0.03 vs 基线,3.53.02.52.01.51.00.5,0 12 24 52 76 104,安慰剂组,缬沙坦组,尿蛋白水平(g/d),HKVIN研究,IgA肾病患者,缬沙坦显著降低尿蛋白水平,*p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mg,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER较基线的中位变化 (%),12%,19%,30周时UAER20 g/min 的患者比例 (%),24%*,靶剂量缬沙坦更显著降低白蛋白尿,缬沙坦160 mg,缬沙坦320 mg,缬沙坦640 mg,缬沙坦160 mg,缬沙坦320 mg,缬沙坦640 mg,391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者 随访 30周,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,0,5,10,15,20,25,30,n=44,n=32,n=32,n=131,n=130,n=130,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),13.2%危险降低*,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,缬沙坦在标准抗心衰治疗的基础上显著降低心衰患者联合死亡率与发病率,5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,缬沙坦 (n=185),安慰剂(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,基于