心源性猝死及心肺复苏指南

徒手心肺复苏 武胜县红十字会2015年应急救护培训,猝死定义,猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡 。,猝死（SD）,ACC/AHA/ESC定义（2006） 急性症状发生后1H内， 突然发生意识丧失的自然死亡 强调：自然发生，快速，不能预期 占人类总死亡：15%-20%（300万/年） 75%：为SCD 21世纪医学：面临的最严峻挑战 高度关注的公共健康问题,4,猝死的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！,冠状动脉病变和猝死的关系之三,在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛时易发生猝死临床信息提示： 冠造冠状动脉单支病变或无明显狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。 临床表现年轻的急性心肌梗塞，变异形心绞痛,急性心肌缺血是心源性猝死的 独立预测因素！室性心律失常是心源性猝死独立预测因素,左心功能状态与心源性猝死,可能导致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞、室壁瘤 高血压病 心肌病 瓣膜病,室性心律失常与心源性猝死,有猝死预测价值的心律失常致命性室性心律失常：室扑、室颤，有发作史者，再次发作致猝死的危险大 潜在致命性室性心律失常,潜在致命性室性心律失常,急性左心衰合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、严重心动过缓奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速,SCD高危人群, 结构性心脏病：冠心病、心肌病(NICM) 左室射血分数（LVEF)：35% 心电不稳定状态： ACS, 原发性心电病(LQTS,、Brgadas、ARVC、SQTS、IVF) 心肌急性炎症 心电风暴 大剂量，长期使用类AADs SCD重点筛选人群,除颤时间 生存率 2030s 几乎100% 2 min 85%90% 5 min 25% 10 min 10% （院外SCD复苏率5%）,心脏猝死与除颤,复苏成功率与时间的关系,ICD与WCD的疗效,AED疗效,社会救治,Electrical Therapy,1、体外除颤机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除各种快速性房性或室性心律失常。,Electrical Therapy,3、体外自动除颤器（AED）CPR：5% 25%,心脏性猝死的干预, 社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作 心脏急救 抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 射频消融（RFCA）,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者有过一次持续室速不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失常者心肌病进展中尤其合并心衰者左室动能严重受损心脏失同步患者离子通道病(Brugada, LQTs),每位医师明确认识：SCD风险,只有一次血运重建MI, LVEF30%从未有VTAAD(-),ICD !AAD ?RFCA ?,2010国际心肺复苏急救指南,前言, 前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况：1、猝死呈现全球性升高趋势2、心肺复苏的成功率差异性明显3、AED已加入心肺复苏的救治中4、部分循证医学的结果与前截然不同,迫切需要新的指南, 心脏骤停 现分为三期：心电期：此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差， 长时间缺血引起代谢异常,心肺复苏新理念2010,技术关键：早期除颤有效按压,序贯心肺复苏,CPR电击CPR血管活性药抗心律失常药治疗性低温, 10秒内识别启动 第一目击者实施 旁观者参与 组织复苏团队,黄金10分钟 铂金3分钟, 心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）,心肺复苏新理念2010,按压,气道,呼吸,C,A,B,基本生命支持 BLSABCCAB,CPR, 高质量CPR：挽救生命的关键 提高旁观者启动CPR（5分钟内） 鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸 提高CPR质量： 胸外按压： 用力快速（100次/分），持续勿中断， 按压深度5cm，确保胸廓完全回弹， 检查脉搏10秒，每2-3分钟轮换 电击治疗： 缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不 间断按压（中断时间 5秒）,多按压，少通气 按压:通气 = 30:2 通气时间：每次约1s 潮气量：足够（500cc） 高级气道通气：1次/6-8s 与胸外按压不同步, 人工通气(B),团队施救,单人施救,心肺复苏 ABCCAB, 通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命 （每次通气潮气量500ml） 尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒） 减压：提高认识，充分减压 减压不充分，胸内压持续升高， 心脑灌注压减少 连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置,电击治疗（电除颤、电转复、起博）, 早期电除颤：CPR最基本治疗 应于心脏骤停：3分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED） 首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加 采用一次电击方案 不建议除颤前CPR，应同时进行 （5分钟者；应先CPR 2分钟）,除颤电极位置,26,CPR、除颤与时间的关系,电击能量选择,除颤,胸泵理论,胸外按压的有效标志,缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,BLS初期目的, 自主循环恢复（ROSC） 器官灌注达最佳状态 院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院 院内患者：转至CCU，ICU,高级生命支持（ALS）, 强调高质量CPR重要性 连续波型CO2描记图：及时评估CPR效果 重视多项生理指标监测： 评估CPR质量，自主循环恢复情况 其他相关操作：不应影响胸外按压进行,CPR成功后持续管理（停搏后集束化综合处理）, 正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率 管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作 力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态 应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持 治疗性低温： 降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤 轻、中度低温（32-34） 尽早启动，维持24小时 预防寒颤，维持足够灌注压, 积极预防和治疗：多器官功能损害 纠正可逆性相关因素： 低血容量、缺氧、酸中毒、 高钾或低钾、中毒、 肺梗死、冠脉事件、低温、张力气胸 过度氧疗可能有害：血氧饱和度94%，减少吸氧浓度,药物治疗,证据缺乏，有待探索 血管活性药 肾上腺素：可能提高CPR成功率 大剂量禁忌（每3-5分钟静注1mg） 加压素：可作替代药物，但未能提高出院率 阿托品：无证据可改善愈后 （每分钟静注1mg，总量3mg）, 抗心律失常药 缺乏循证资料或专家共识 不推荐常规预防使用： AADs（抗心率失常药）；MgSO4; 纤溶剂 VT/VF： 首选胺碘酮 （静注150-300mg） 次选利多卡因 （初始剂量1-1.5mg/kg） 腺苷 （单型持续宽QRSVT）,心肺复苏持续时间,最佳持续时间：尚无定论 各医院掌握的标准：有很大差异适当延长持续时间： 对高危复苏患者可能有益个体化策略： 心脏骤停基础病因可逆， 应适当延长复苏时间 （10分 12分25分）,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,早期有效的ALS,心脏骤停后综合处理,+,+,急救成人生存链:加强及四步变五步,1. 优化心肺功能和重要器官灌注2. 恰当转运3.治疗ACS 和其他可逆病因4. 低温治疗，促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍,2010心肺复苏指南小结, 心肺复苏 ABCCAB 急救成人生存链: 加强及四步变五步,复苏环节团队通力合作,复苏团队有效调动,组长和组员角色组长和组员各自重要性熟练团队增加复苏的成功率描述有效复苏关键元素协调团队操作，同时确保持续的高质量CPR除颤和心率评估,复苏团队有效调动的要素,复确认式沟通明确的信息传达明确的角色和责任了解自己的不足知识分享建设性干预再评估和总结互相尊重,心搏恢复后的中医参与,中医中药治疗,治疗原则 中医药在心脏骤停前、中、后，根据长期临床应用，部分的临床和实验、现代药理证据指导此疗法。中药、中成药对CPR中卒死、厥证、脱证、昏愦（心脏猝死、休克、心力衰竭、昏迷）等，可结合2005 AHA国际心肺复苏指南使用。及早使用中医药治疗，以益气救阴、回阳固脱、涤痰开窍为法。,中医中药治疗（续）,分证论治 亡阴证 ：救阴敛阳生脉注射液：主要用于气阴两虚的厥、脱证，临床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁不安，喘息气微，脉细欲绝。生脉注射液（人参、麦冬、五味子）以10-20ml静脉注射开始，每2-4小时1次，注射后1-20 min ，收缩压可上升20-30mmHg。 保持最合适脑灌注压，即通过维持病人平均动脉压于正常或略高水平，生脉注射液可能有益。,中医中药治疗（续）,亡阳证 ：回阳固脱参附注射液：主要用于阳气暴脱，阴阳离决的卒死、脱证、，临床表现为面色晦暗，口唇紫绀，手撒肢冷，瞳神散大，二便自遗，脉无或浮细如游。参附注射液（人参、附子）以10-20ml静脉注射开始，每2-4小时1次，参附注射液10-20ml加入5%G.S中静脉滴注。 临床研究表明：参附注射液和生脉注射液对心血管的作用广泛而可靠, 在心搏恢复后即予或PLS早期阶段尽早应用，具有显著改善心脏和循环功能的疗效。,中医中药治疗（续）,痰闭证：豁痰化瘀解毒，开窍醒神。 安宫牛黄丸：高热和抽搐会使病人的脑需氧增加，几个研究证实，心脏骤停后发热恶化病人的脑功能，并引起缺血性脑损伤（从中风推断）。