钙平衡-血管钙化中的隐藏信息

钙平衡血管钙化中的隐藏信息,什么是钙平衡？CKD人群的哪些临床特征与钙平衡相关？,正常人体内钙的摄入与清除维持着平衡,每日1000 mg钙摄入= 800 mg 粪便排出+ 200 mg 肾脏清除钙摄入=钙清除，即钙平衡，ECF：细胞外液,Anthony A. Portale, Farzana Perwad . Pediatric Nephrology 2009, pp 231-265Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;5 Suppl 1:S12-22.,透析患者普遍存在血管钙化,1. Sharon M. Moe, Neal X. Chen. Circulation Research. 2004; 95: 560-5672. Salgueira M, del Toro N, Moreno-Alba R, et al. Kidney Int Suppl. 2003 Jun;(85):S119-21.,54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠状动脉钙化1,合并心衰的透析患者中80.6%存在血管钙化2,死于心源性事件的患者中100%存在血管钙化2,83%,81%,100%,终末期CKD患者骨密度明显降低,Ott SM. Nephrology (Carlton). 2009 Jun;14(4):395-403.,Urinary Calcium Excretion,对CKD5期透析患者骨密度评估的研究进行系统分析，与年龄和性别匹配社区人群进行对比；多数研究中发现透析患者中腕骨和胯骨的骨密度出现下降,提示：CKD患者的体内钙分布异常,软组织,软组织中钙含量上升,骨骼中钙含量下降,常用的含钙磷结合剂是否能纠正钙平衡？钙剂对骨密度有何作用？钙剂对血管钙化有何影响？,研究发现，增加钙摄入对骨密度作用十分有限,Bischoff-Ferrari HA, Kiel DP, Dawson-Hughes B, et al. J Bone Miner Res. 2009 May;24(5):935-42.,研究纳入4958例女性和5003例男性，研究不同血清25D水平下钙摄入与骨密度的关系,钙摄入量与钙化程度呈显著正相关,1. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(7):1014-1021.2. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. N Engl J Med. 2000;342(20):1478-1483.,Gurin等人纳入120例12个月以上的无合并糖尿病的血透ESRD患者发现年龄、透析时间、和每日钙摄入量与钙化程度显著正相关，而血钙浓度和钙化进展之间并无显著相关性。Goodman等人纳入39例年轻透析患者，进行钙化检测，并对与钙化相关的临床因素进行探讨，也发现了相似的结论,钙剂造成CKD患者正钙平衡，提示软组织钙沉积,Hill KM, Martin BR, Wastney ME,et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):959-66.,一项随机安慰剂对照交叉试验，3周的平衡期内，8例CKD3-4期患者（平均eGFR 36ml/min）受到饮食控制，同时额外给予或者不给予碳酸钙（1500mg/日含钙量）。所有的粪便和尿液在平衡期的第2周和第3周时被收集，此外，在基线时和每周末采集患者空腹血样和尿样。钙动力学通过口服或注射45Ca进行确认。,服用钙剂的患者的净钙吸收量显著高于安慰剂组（550mg vs. 102mg/日）；骨形成（V0+）骨吸收（V0-），因此骨也处于正平衡状态（259mg vs. 62mg/日），然而每日净钙吸收减去79mg/日汗液清除钙后，仍高于骨中净钙吸收，提示出现软组织沉积。,钙剂过度抑制PTH进一步恶化体内钙的分布,主要变现为PTH低于正常，导致：成骨细胞和破骨细胞数量减少，骨重建的不足重建不足导致骨的形成和矿物质化下降，血清中的钙磷等不能及时沉积于骨骼导致骨“虚弱”，易发生骨折低转换型骨病常见病因包括：大量补钙或含钙的磷结合剂Vit D滥用、铝中毒外科甲状旁腺切除术后最常见的类型为骨软化和无动力骨病,London GM et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(7):1943-51Dreke TB. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):674-6.,低转换型骨病中，钙无法进入骨骼，而沉积于软组织,不难理解，钙剂并不能降低骨折风险反而会增加心肌梗死与卒中风险,Seeman E. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5:S3-S11.,0.51 5,Prince et alReid et alBischoff-Ferrari et alGrant et alRiggs et alCombined,使用钙剂较好 对照组较好,Relative Risk (95% CI),0.51 5 10,Prince et alReid et alBischoff-Ferrari et alGrant et alCombined,Relative Risk (95% CI),非脊椎骨折,髋骨折,使用钙剂较好 对照组较好,RR= 1.50, 95% CI 1.06 - 2.12,钙剂无法降低非脊椎骨折风险，髋部骨折风险显著上升50%,不难理解，钙剂并不能降低骨折风险反而会增加心肌梗死与卒中风险,Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040.,对6项安慰剂与钙剂对照研究进行荟萃分析，共纳入24869例健康受试者，结果发现，钙剂或钙剂联用维生素D显著增加心肌梗死（RR=1.26，P=0.005）和卒中（ RR=1.19，P=0.03 ）风险,服用钙剂仍会增加心血管事件风险达26%,如何评估透析患者体内钙平衡状态？血钙是否是敏感指标？,许多疾病的发生提示血钙正常不代表钙平衡,Parfitt A. Metab Bone Dis and Rel Res, 1979; 13: 279293,即使血钙水平正常，在正钙平衡下（即ECF中的钙含量过高），会出现石骨症等病症； 而在负钙平衡下，会出现衰老、甲状腺机能减退等症状,临床研究显示高钙摄入导致正钙平衡却不引起高钙血症,CKD患者和对照组每日无论摄入800mg或2000mg血钙水平均未超过10mg/dL圆形：CKD患者 三角：对照组,每日钙摄入800mg，两组均呈钙平衡；而每日钙摄入2000mg，CKD患者和对照受试者均出现正钙平衡，且CKD患者程度更高。圆形：CKD患者 三角：对照组,Spiegel DM, Brady K. Kidney Int. 2012;doi:10.1038/ki.2011.490.,真实世界中尽管血钙正常，83%的透析患者存在血管钙化,a 比例基于CAC0的患者 b 试验对象利用电子束CT进行钙化评估 c 矫正钙浓度.d 亚组分析研究中20-30岁的透析患者（N=39） e 14个出现钙化情况患者的平均血钙浓度.,Russo D, Corrao S, Miranda I, et al. Am J Nephrol. 2007;27(2):152-158. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. 2005;68(4):1815-1824.Chertow GM, Burke SK, Raggi P, Treat to Goal Working G. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. N Engl J Med. 2000;342(20):1478-1483.,Bushinsky提出计算钙平衡的数学模型可简单评估透析患者钙平衡状态,Dca代表每日摄入的钙元素质量(饮食+钙补充)，Ca代表肠道对钙的吸收率 DialCaIn和DialCaOut分别代表透析过程中进出细胞外液的钙BrCa和BfCa分别代表骨吸收和骨形成过程中进出细胞外液的钙UFCa代表肾小球滤过的钙frCa代表肾小管重吸收钙的比例UCa代表尿钙量JDialysisCa通过透析产生的净钙流,Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;5 Suppl 1:S12-22.,ECFCa=JDialysisCa+（Dca X Ca）,该模型中的假设条件,Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;5 Suppl 1:S12-22.,血液透析，一周3次透析液钙浓度=1.25mM（2.5mEq/L）若不采用超滤，则透析不产生净钙流3L超滤液/次不使用维生素D，小肠钙吸收率为19%；若使用则为25%饮食和磷结合剂中的钙吸收率相同所有活性维生素D药剂对吸收率升高程度相同从粪便排出的钙为3.6mmol/天从汗液清除的钙为1.6mmol/天尿钙=0骨与ECF之间不产生净钙流,使用VitD的透析患者钙摄入一旦超过1000mg/日则出现正钙平衡,Urinary Calcium Excretion,Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;5 Suppl 1:S12-22.,我国血透患者VitD使用率和钙剂摄入量均较高提示多数患者处于正钙平衡,平均钙剂摄入1100mg/日1500mg/日的患者比例30.4%,Kong X,Zhang L,Zhang L,et al. BMC Nephrol.2012 Sep 21;13:116.,横断面研究纳入28家医院共2074例透析患者，旨在评估我国CKD-MBD的管理情况,如何在降磷的同时维持透析患者钙平衡？,司维拉姆不过度抑制PTH水平,对108例透析患者1:1随机处方醋酸钙或司维拉姆，进行52周的治疗，经过两周洗脱期后，在12周的滴定期内，两组均将血磷和血钙分别控制在3.0-5.0mg/dL和8.5-10.5mg/dL。滴定期结束后，有38例患者PTH水平低于150pg/mL,Chertow GM, Raggi P, McCarthy JT, et al. Am J Nephrol. 2003 Sep-Oct;23(5):307-14.,司维拉姆能有效将透析患者PTH水平维持在KDOQI推荐的150-300ng/mL之间,司维拉姆有效提高骨转换,52例高磷血症透析患者按1:1随机处方司维拉姆或醋酸钙，两周洗脱期后进行治疗8周。,Lin YF, Chen YM, Hung KY,et al. J Formos Med Assoc. 2010 Sep;109(9):663-72.,司维拉姆显著增加碱性磷酸酶水平，提示可提高骨转换率。,司维拉姆显著提高骨密度，延缓钙化进展,Asmus HG, Braun J, Krause R, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005 Aug;20(8):1653-61.Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J,et