重症感染的抗菌治疗

1,重症感染的抗菌治疗,2,3,IDSA/ATS 2007关于重症CAP的新标准,次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素,诊断：符合3项次要标准/1项主要标准,Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72,4,抗菌治疗：关键点,早期：即刻，4h起始充分：抗菌谱充分覆盖根据PK/PD给药剂量或频次足够,5,确当(appropriate)和足够(adequate)的抗生素治疗可以降低GNB感染病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死,5年) 33% 2 最终死亡(1-5年)性疾病 30% 3 迅速致死性疾病(1年) 10%,Intensive Care Med 2004,30:580,7,延误恰当抗生素治疗时间病死率, 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,小时,死亡率,8,治疗铜绿假单胞菌感染的VAP 充分初始治疗率,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,( the rate of appropriateinitial antibiotic treatment),对于铜绿假单胞菌感染的VAP，联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗率,9,起始充分“大万能”,需要参考:病情严重程度特定病原体的危险因素当地的药敏资料,10,严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗,覆盖GNB 院内感染，粒减免疫抑制， 慢性器官衰竭 覆盖GPC MRS高流行（医院或社区） 静脉导管感染 HAP/VAP真菌粒减伴发热 抗菌无效的其他免疫抑制感染 长期广谱抗生素治疗 真菌培养阳性,Sepsis hand book 2007, p.123,11,延误起始充分治疗的原因,未能认识重症感染和及时治疗的极端重要性；未能认识和评估细菌耐药；未给于抗生素静脉应用即转入病房;未能即时启动医嘱;未能执行“多药方案”同时给药(单路输注);管理/后勤的延误(护理/药房/工勤人员).,Sepsis hand book 2007, p.124,12,降阶梯策略:释义,广谱覆盖以改善结局 减少耐药选择性压力 平衡 不得已而为之 又不得不为 妥协 经验性治疗 靶向治疗 辩证统一,13,降阶梯策略:目前临床问题,既有认识和执行力度不足 认为违背“抗生合理应用素原则” 受抗生素政策限制又有过度过治 过度覆盖(“大万能”) 不敢降级,14,如何降阶梯?,责任病原体诊断明确 靶向治疗狭义降阶梯微生物检测真阴性 停药治疗反应很好 短程治疗其他参考指标 CPIS PCT,15,Suspected VAP,MRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?,Broad Initial Antimicrobial Coverage,Mecrobiology Results?,Cilinical Response?,Longer course if delayed response or NF GNR,Shorter course if good response and non-NF GNR,Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility,Discontinue antimicrobial if culture negative,Fig。1。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected,16,Resolution of Clinical Parameters,CFU = colony-forming units. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1373.,17,Resolution of Clinical Parameters,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1373.,18,Number of Patients With Positive Culture Initial Organism,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1374.,19,Number of Patients With Positive Culture New Organism,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1374.,Dennesen PJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1371-1375.,20,欧洲多中心随机研究(N=401),VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似；病死率18.8 Vs 17.2；复发率28.9 Vs 26.0。而短程治疗组无抗生素组天数多(13.1 Vs 8.7d, P0.001 ) ，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少(42.5 Vs 62.0, P=0.04)。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。 JAMA2003;290:2588,21,VAP抗生素治疗疗程和累积存活率,Chastre. JAMA 2003,22,在复发肺部感染患者中多重耐药致病菌的出现情况,Chastre. JAMA 2003,23,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,24,Figure：Duration of antibiotic therapy according to CPIS,EUR RESPIR REV2007;16:43,25,降阶梯在临床实践中的应用,0,60,100,20,40,80,喹诺酮,% 调整抗生素的比例,头孢吡肟,碳青霉烯,哌拉/他唑,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,降低肾毒性中枢毒性,对-内酰胺酶稳定性高,对DHPI稳定性高,1.细菌外膜渗透性强2.对革兰阴性菌(特别是铜绿假单胞菌）抗菌力增强,N,COOH,S,CH3,H,H,N,O,OH,1 -甲基,N,+,N,三唑阳离子,三水物,卓越源于独特结构,CH3,安信的化学结构,比阿培南对PA的短时杀菌优于美罗培南,起效更快，初始杀菌能力强于美罗培南,浓度在20uM下，对于铜绿假单胞菌PAO1株，在最初的一个小时内，比阿培南使活菌数降低超过2个log，而美罗培南活菌数数量降低少于0.5log。,图:碳青霉烯类和头孢类对铜绿假单胞菌PAO1初始杀菌活性比较,比阿培南对PA杀菌作用不受接种量影响,日本化学疗法学会杂志， ，VOL.50 NO.6，329350,比阿培南中枢神经系统毒性更少,抽搐增强效应（静脉注射，小鼠）,CAZ,比阿培南治疗败血症疗效最好,各种碳青霉烯类药物治疗败血症的临床疗效,THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS Apr.2004, 57-2,135-147,Chemotherapy 2008;54:386394,TA%: 300 mgQ12H 300 mg Q8H 600 mg Q12H 600 mg Q8H; 0.5 h 静滴 持续静滴(8 or 12 h) 90%;对于铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌，需要增加剂量和延长滴注时间，比阿培南300mgQ6h,3h或600mg,g8h，3h小时滴注，能获得TA%90%;,对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC 菌近期曾经住院治疗居住在疗养院近期使用过抗生素具有感染多药