脑脊液及浆膜腔积液

脑脊液及浆膜腔积液,中山大学附属第三医院 李建忠200611,如何学习,结合临床常用诊断技术内容学习：胸穿，腹穿，心包穿刺及腰穿掌握选择的原则，结果分析，指导疾病诊断熟悉诊疗操作步骤：准备，标本采集，出现反应的处理及术后处理边操作边思考,脑脊液Cerebrospinal fluid,CSF,一、适应症及禁忌症 标本采集二、检验项目 三、常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点四、临床应用,脑脊液,脑脊液定义：脉络丛产生，分布于脑室及蛛网膜下腔，蛛网膜粒绒毛吸收回静脉脑脊液功能：保护、调压、供养、代谢、调PH值血脑屏障：对物质的通透性具有选择性脑脊液检查的意义：诊断,疗效观察和预后判断,适应症,1、有脑膜刺激症状2、疑有颅内出血3、中枢神经系统恶性肿瘤4、脱（神经）髓鞘疾病5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪症状6、中枢神经系统疾病需椎管内给药,禁忌症,1、颅内压升高，有明显视乳头水肿或脑疝先兆者2、休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症3、颅后窝有占位性病变,标本采集,1、先测压 正常成人脑脊液压力为80180mmH2O（1）脑脊液压力升高：脑膜炎、脑水肿、充血性心衰、紧张等（2）脑脊液压力降低：脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水，脑脊液漏2、动力试验 Queckenstedt 压迫颈静脉10秒（1）梗阻试验阴性：脑脊液压力迅速增加一倍,解除压迫后压力迅速复原（2）梗阻试验阳性A、脑脊液压力不升高：蛛网膜下腔完全阻塞B、缓慢升高、缓慢下降：蛛网膜下腔不完全阻塞3、标本：第1管-细菌学 第2管-化学 第3管-常规,一般性状,1、颜色：正常CSF无色水样（1）红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血（2）黄色：CSF中含有变性血红蛋白、胆红素（8.6umol/L)及蛋白异常增高（1.5g/L)、蛛网膜下腔陈旧出血 黄疸 椎管阻塞、脑膜炎（3）乳白色：化脓性脑膜炎（4）微绿色及黑色：绿脓杆菌，脑膜黑色素瘤。 2、透明度：正常，透明病毒性脑膜炎、乙脑：微混；TB：毛玻璃状；化脑：混浊3、凝固物 正常 无化脑：凝块或沉淀物； TB：薄膜；阻塞：胶冻状,化学检查蛋白质检查,1、蛋白质检查（1）蛋白质定性试验（Pandy试验）：阴性或弱阳性（2）蛋白质定量：成人（腰穿） 0.200.45g/L2、临床意义：增加（1）伴有血脑屏障通透性增加：脑膜炎、出血（2）CSF循环障碍：椎管内梗阻、脑肿瘤 （3）鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加:神经梅毒、多发性硬化症,Guillain-Barre综合征（4）损伤性腰椎穿刺,化学检查葡萄糖检查,正常值：成人 2.54.5mmol/L，约为血糖的60% 脑脊液/血浆葡萄糖比率 0.30.9临床意义：2.25mmol/L或比率0.3为降低 （1）化脑：糖显著减少或缺如，敏感性 55% （2） TB脑：中度减少 （3）病毒脑，脑膜肿瘤：轻度减少,化学检查氯化物检查,正常值：120130mmol/L临床意义： （1） 结核脑：明显减少，可102mmol/L（2） 化脑：中度减少，102116mmol/L（3） 其他中枢神经系统疾病：正常（4） 非中枢神经系统疾病如呕吐，腹泻，脱水：减少,化学检查-酶学检查,乳酸脱氢酶：细菌性脑膜炎增高（有利于与病毒脑鉴别），脑出血及脑肿瘤增高肌酸激酶：化脓性及结核性增高（有利于与病毒脑鉴别），脑血管病也增高天冬氨酸氨基转移酶：同上，乙脑，脑肿瘤溶菌酶：结核显著增高，化脑，病毒脑,显微镜检查,细胞计数及分类： 正常：无红细胞，仅有少量白细胞，为淋巴及单核细胞。 成人（08)106/L临床意义：细胞数增多见于：（1）中枢神经系统疾病感染：化脑：显著增加，以中性为主；结核脑：中度增加，中性，淋巴及浆细胞同时存在；病毒脑：轻度增加；新型隐球菌脑膜炎：中度增加，淋巴为主 （2）中枢神经系统肿瘤：正常或稍高，找到白血病细胞可确诊脑膜白血病（3）脑寄生虫：嗜酸性粒细胞增多，可见血吸虫卵，阿米巴原虫及弓型体幼虫（4）脑室及蛛网膜下腔出血：均匀血性脑脊液,细菌学检查,涂片及染色，培养和动物接种法 化脓性脑膜炎革兰氏染色 结核性脑膜炎抗酸染色 隐球菌脑膜炎墨汁染色,其他检查,免疫球蛋白检测：多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎，格林-巴利综合征时IgG增高结核性脑膜炎抗体检测乙型脑炎病毒抗原检测用单克隆检测癌细胞：早期诊断，鉴定组织来源脑脊液蛋白电泳：寡克隆带-提示多发性硬化，袼林-巴利综合症及神经梅毒髓鞘碱性蛋白测定：MBP是脑实质损伤的标志物单纯疱疹病毒性脑炎抗原及抗体,常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点,_ 压力（Kpa) 外观 蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖 氯化物 细胞计数/分类 细菌 （g/L) (mmol/L)(mmol/L) (106/L) _ 正常 0.69-1.76 透明 （-） 0.2-0.4 2.5-4.5 120-130 0-8,多为淋巴 无 化脑 显著增高 混浊，脓 + 显著增加 减少/消失 稍低 显著增加，中 可发现 性可有凝块 性为主 致病菌TB脑 增高 微混，呈毛 +-+ 增加 减少 明显减少 增加，淋巴 抗酸菌 玻璃样，薄膜病毒脑 稍增高 清晰或微混 +-+ 轻度增加 正常/稍高 正常 增加，淋巴 无乙脑 稍增高 多清晰/微混 + 增加 正常/稍高 正常 增加，中性/淋巴 无脑肿瘤 增高 无色/黄色 +-+ 轻度增加 正常 正常 正常或稍高 无 淋巴脑出血 稍增高 血性 +-+ 轻度增加 多增高 正常 增加，红细胞 无,临床应用,1.中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断2.脑血管疾病的诊断与鉴别诊断3.协助脑部肿瘤 的诊断：细胞蛋白分离现象脑瘤时 脑脊液中蛋白增加而细胞数正常，找到原始或幼稚白细胞，肿瘤细胞可确诊脑膜白血病或脑部肿瘤4.疗效观察,二 浆膜腔积液检查,确定有无积液确定是渗出液还是漏出液渗出液的鉴别：浆液性，血性及脓性感染性还是非感染性良性还是癌性病因学检查；寄生虫，肿瘤细胞及病原菌临床诊断：病史，体格检查，实验室影像学,浆膜腔积液检查,定义：人体的胸腔、腹腔、心包腔在病理状态下有多量液体潴留称浆膜腔积液。胸水、腹水、心包积液,浆膜腔积液分类和发生机制,漏出液：血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静脉压升高 淋巴管阻塞渗出液： 血管通透性增加 感染性 非感染性,标本采集立即送检,标本分四管：第一管 细菌学检查 第二管 化学及免疫学 第三管 细胞学检查 第四管 观察凝聚现象,检测项目-一般性状检测,颜色：红色，淡黄色，绿色及乳白色透明度比重凝固性,化学检测,粘蛋白定性试验：渗出液为阳性蛋白定量试验：渗出液大于30g/L葡萄糖测定：渗出液常减少乳酸测定：大于10mmol/L高度提示细菌感染乳酸脱氢酶：大于200U/L，积液/血清大于0.6，可判断为渗出液溶菌酶：TB性积液/血清大于1；癌性小于1腺苷脱氨酶：结核性最高，大于40U/L,显微镜检测,细胞计数：漏出液小于100x106/L ，渗出液大于500x106/L细胞分类脱落细胞检测：查肿瘤细胞寄生虫：微丝蚴及阿米巴滋养体,细菌学检测,渗出液：革兰氏染色、抗酸染色、培养,100%正确的积液分类,积液/血清总蛋白比例 0.5积液/血清 LDH比例 0.6LDH 200IU,漏出液与渗出液的鉴别要点,鉴别要点 漏出液 渗出液外观 淡黄、浆液性 不定、可为血性、脓性、乳糜性等透明度 透明或微混 多混浊比重 低于1.018 高于1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L细胞计数 常500106细胞分类 以淋巴、间皮为主 根据不同病因，分别以中性/淋巴为主细菌学检查 阴性 可找到病原菌积液/血清LDH 小于0.6 大于/等于0.6LDH活性 小于200IU 大于200IU,几种常见渗出液的特点临床意义,1、浆液性渗出液：TB、早期化脓性积液和浆膜转移癌2、脓性渗出液3、血性渗出液：创伤、恶性肿瘤、肺梗 塞、TB4、乳糜性渗出液：纵隔肿瘤、淋巴结核、5、胆汁性渗出液：胆汁性腹膜炎,良性与癌性积液的鉴别,检查项目 良性 癌性外观 血性