医院医疗服务质量控制与评价体系.doc

重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系 试行 医疗质量部份 单位名称 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 得分 备注 一 质量与安全管理组织 10分 一 医院质量管理组织 有健全的质量管理体系 院长是第一责任人 1 医院至少应建立 医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 护理质量管理委员会 伦理委员会 医疗技术与手术管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 组织健全 1 缺1个扣0 1分 查阅资料 2 各委员会有明确职责与组成人员 各委员会职责明确 人员组成合理 1 职责不明确扣0 2分 人员组成不合理扣0 2分 查阅资料 3 由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员 统一领导和协调各相关委员会工作 院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议 研究全院医疗质量与安全管理工作计划 总结分析工作开展情况 修订或制定医疗质量和安全管理实施方案 1次 年 定期专题研究医疗质量和医疗安全工作 1次 季度 定期深入临床一线查房 1次 季度 靠前指挥和处理重大医疗纠纷 定期听取医疗服务质量情况汇报 1次 季度 审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告 1次 年 院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员 统一领导和协调各相关委员会工作 开展活动真实资料保存完整 1 缺一次会议 缺一次检查记录扣0 1分 查阅资料 4 分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划 组织修订或制定医疗管理规章制度 规范 实施方案和医疗质量考核指标 1次 年 组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作 1次 季度 监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度 医疗常规和技术规范 1次 季度 研究医疗管理中存在的问题 制定整改措施并检查整改情况 1次 季度 深入科室调研医疗管理情况 解决实际问题 定期检查协调部门间工作 1次 月 定期开展全员医务人员业务知识 技能 规章制度和法律法规学习培训 1次 季度 定期召开全院医师和护士大会 1次 年 参与全院病例讨论 2次 年 及时组织重大会诊和抢救工作 亲自处理重大医疗纠纷 开展活动真实 资料保存完整 1 检查记录缺1次扣0 1分 查阅资料 5 依据医院规模设立独立质量与安全管理部门 配足充足人力 医务科 护理部 质控办 院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作 有总结 分析 整改措施 医务科长协助副院长完善医疗管理体系 制定科室工作计划和目标 1次 年 组织落实医疗管理制度 医疗常规和技术规范 1次 年 定期组织医疗质量管理相关培训 1 次 季度 定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛 1次 年 总结医疗质量安全问题 提出整改措施并检查整改情况 1次 季度 深入临床科室解决存在问题 1次 月 积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度 医务科 护理部 质控办 院感办等质量与安全管理部门独立设置 人力配备充足 各部门定期开展活动 保存资料完整 1 无独立质量与安全管理部门扣0 1分 人力配备不足酌情扣0 01分 未开展活动扣0 2分 开展不全扣0 1分 检查记录缺一次扣0 1分 查阅资料 6 医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构 体现院长是第一责任人 体现决策 控制 执行三个层次 质控科室定期组织开展医疗质量监督检查 1次 月 汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作 1次 月 编写医疗质量情况通报 1次 月 总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策 1次 季度 督导医疗质量问题整改情况 1次 月 向院长及医院质量安全委员会定期汇报 1次 季度 有医院质量管理组织架构图 并能体现出决策 控制 执行三个层次 控制层定期开展活动 保存资料完整 1 无组织架构图扣 0 1分 体现不出三个层次扣 0 1分 检查记录缺一次扣0 1分 查阅资料 二 科室质量管理架构 科主任是科室质量与安全管理第一责任人 负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务 1 科室有质量与安全管理小组 科主任为第一责任人 科室有质量与安全管理小组 有工作制度 工作计划 定期开展质量与安全自查 能运用PDCA等质量管理方法持续改进 资料保存完整 2 科室无质量与安全管理小组扣 0 1分 查阅资料 2 科室有质量与安全工作计划并实施 无工作计划扣0 1分 工作计划未实施扣0 1分 查阅资料 3 科室有质量与安全工作制度并落实 无工作制度扣0 1分 工作制度未落实扣0 1分 查阅资料 4 科室至少每月对质量与安全进行定期检查 有质量与安全管理的各项记录 缺质量与安全管理记录扣0 2分 记录不完善扣0 1分 查阅资料 5 每月定期召开质量安全会议 提出改进措施 未定期召开质量安全会议扣0 2分 查阅资料 6 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 未定期收集和分析质量与安全指标扣0 2分 查阅资料 7 能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进 有持续改进案例加1分 查阅资料 三 职能科室质量管理架构 职能部门 医务科 护理部等 履行指导 检查 考核 评价和监督职能 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 考核标准 质量指标及考核办法 持续改进措施 1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 考核标准 考核办法 质量指标 有医疗质量管理和持续改进实施方案 职能科室落实医疗质量考核 有多部门质量管理协调机制 对重点部门 关键环节定期检查评估 2 缺一项扣0 1分 查阅资料 2 职能部门履行指导 检查 考核职责 落实医疗质量考核 有考核工作记录 无指导或检查记录扣0 2分 查阅资料 3 对方案执行 制度落实 考核结果等内容有分析 总结 反馈及改进措施 缺一项扣0 2分 查阅资料 4 有多部门质量管理协调机制 无多部门协调机制扣0 2分 查阅资料 5 对重点部门 ICU 急诊科 妇产科 儿科 血透室 手术室等 关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估 无检查记录扣0 2分 查阅资料 二 医疗质量管理与持续改进 20分 一 制度建设 建立医疗质量管理制度 操作规范 有完善的质量管理制度 操作规范 并有明确的核心制度 制度完善 明确 3 无制度扣3分 制度不完善扣1分 查阅资料 二 培训学习 对医师进行医疗核心制度的培训学习 有医院及科室组织的培训学习 培训学习记录完整 2 无培训学习记录或资料不 扣0 5 2分 查阅资料 三 执行落实 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度 1 参加1个病房的早交班 抽查内 外科系统各1个病房的交接班记录本和病历 交班内容完整 交班记录规范 危重病人处置情况同时在病历中体现 12 早交班无科主任 病房主任 参加的 扣0 2分 内容简单 重点不突出的 每例扣0 1分 医护交班内容不符的 每例扣0 1分 无交接班记录本的 每例扣0 3分 夜班有处置 但病历中未体现的 每例扣0 2分 交接班记录不规范的 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 每例扣0 1分 现场检查 2 抽查外科 内科系统各1个病房 病房负责人 主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况 每人至少考核2项 医师掌握医疗核心制度 核心制度不了解或基本不掌握 每人每项扣0 5分 掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分 现场检查 3 抽查急诊内科 外科各1位医师对首诊科室 首诊医生负责制度的知晓情况 医师掌握首诊负责制 不了解或不掌握每人扣0 5分 概念不清 掌握不全每人扣0 1分 现场检查 4 抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况 医师掌握复合伤病人首诊处理流程 对处理流程有缺陷的每人扣0 1分 现场检查 5 抽查外科 内科系统各1个病房各1位医师对转科 转院流程的掌握情况 检查转科 转院过程中医师审核程序 医师掌握转科 转院流程 对转科 转院流程不掌握的或转科 转院无上级医师意见记录的 每人扣0 1分 现场检查 6 检查查房制度落实情况 抽查外科 内科系统各1个病房 每个病房抽查2份运行病历 外科抽查术后病历 内科抽查住院10天左右病历 随机抽取出院病历1份参加病历检查评比 医师掌握并落实三级医师查房制度 入院48小时内无主治医师查房记录 每份扣0 1分 主任医师查房记录 主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同 每发现1次扣0 05分 主治医师每周查房少于2次 主任医师每周查房少于1次 少1次扣0 05分 抽查病历 7 检查疑难病例讨论制度执行情况 抽查外科 内科系统各1个病房疑难病例讨论本 医师掌握并落实疑难病例讨论制度 无疑难病例讨论本 扣1分 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师 每缺一级医师每例扣0 05分 根据疑难病例情况 缺少相关科室人员参加的 每例扣0 1分 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 每例扣0 1分 现场检查 8 检查会诊制度执行情况 抽查内 外 妇科急会诊是否在10分钟内到场 抽查外科 内科系统各2个病房 每病房各2份运行病历 医师掌握并落实会诊制度 急会诊未在10分钟内到场的 每例扣0 2分 常规会诊未在48小时内完成的 每例扣0 2分 会诊医师为总住院医师以下资质的 每次扣0 1分 会诊记录不规范 会诊记录项目填写不全 病历摘要过于简单 会诊目的不明确 会诊意见过于简单 字迹潦草不易辨认 缺签名等 每项扣0 1分 抽查病历 9 检查术前讨论制度落实情况 抽查外科系统2个病区三级以上手术且手术风险评分 2分的术后运行病历各2份 医师掌握并落实术前讨论制度 无术前讨论的 术者未参加讨论的 每例扣0 2分 术前讨论记录不规范 无手术适应症或手术适应症描述笼统 无针对性 无手术风险评估或风险估计不足 无手术意外或并发症 合并症处理预案 无医师签名等 每项扣0 1分 抽查病历 10 检查死亡病例讨论制度落实情况 抽查死亡病例2份 内 外科系统各1份 医师掌握并落实死亡病例讨论制度 无死亡病例讨论记录本扣1分 未在患者死亡后一周内讨论的 每例扣0 2分 缺三级医师讨论意见扣0 1分 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 对死亡原因分析不足 讨论无总结意见 无记录医师签名等 每项扣0 1分 记录伪造 明显虚假的扣0 5分 抽查病历与 查记录本 四 持续整改 对存在问题持续整改 对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案 明确责任领导 责任科室 责任人 整改目标 整改时限 有督促检查及改进效果评价 整改方案切实有效 有持续整改措施 3 无整改方案 督促检查和效果评价每项扣1分 查阅资料 三 住院诊疗管理与持续改进 10分 一 多学科综合诊疗 对疑难危重患者 恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗 为患者制订最佳的诊疗方案 1 有疑难危重患者 恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序 有制度 4 无制度扣2分 查阅资料 2 按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作 有开展多学科综合诊疗支撑材料 没有开展扣2分 查阅病历及相关记录 二 住院患者平均住院日 对各科室出院患者平均住院日有明确的规定 1 对各科室出院患者平均住院日有明确的规定 规定明确 3 无规定扣2分 查阅资料 2 有缩短平均住院日的具体措施 措施具体明确 无措施扣0 5分 查阅资料 3 缩短平均住院日措施有成效 与上一年对比 无缩短扣0 5分 查阅资料 三 住院超30天患者管理 对住院超30天患者进行管理与评价 1 对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定 规定明确 3 无规定扣1分 查阅资料 2 科室将住院超30天的患者作为大查房重点 有评价分析记录 抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历各2份 了解有无主任大查房及评价分析 有主任大查房记录及评价分析 无主任大查房及评价分析记录 每例扣0 5分 抽查病历 3 主管科室定期监管检查 并有分析 反馈和改进措施 有分析 反馈和改进措施 无监管 无分析反馈扣0 5分 查阅资料 四 手术治疗管理与持续改进 10分 一 手术医师授权管理 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序 有制度与程序 3 无制度与程序 缺一项扣1分 查阅资料 2 手术医师的手术权限与其资格 能力相符 手术医师的手术权限与其资格 能力相符 不符扣1分 查阅资料 3 手术分级授权管理落实到每位手术医师 手术分级授权管理落实到每位手术医师 未做到扣1分 查阅资料 4 主管部门履行监管职责 根据监管情况 对授权情况实行动态管理 有动态监管记录 未监管或未进行动态管理扣1分 查阅资料 5 抽查手术病例5例 检查手术医师资格分级授权管理执行情况 执行良好 越级手术或未经授权擅自开展手术1例扣0 5分 查病历 二 手术医师定期评价与再授权 有定期手术医师能力评价与再授权机制 1 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 并落实 有制度与程序 3 无制度或未落实扣1分 查阅资料 2 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 有档案资料 无档案资料扣1分 查阅资料 三 非计划再手术管理 有 非计划再次手术 的监测 原因分析 整改和控制体系 1 有 非计划再手术 管理制度 有制度 3 无制度扣1分 查阅资料 2 将控制 非计划再手术 作为手术科室质量评价的重要指标 有评价指标 无指标扣1分 查阅资料 3 将 非计划再手术 作为手术医师资格评价 再授权的重要依据 有评价记录 无评价扣1分 查阅资料 4 主管部门对 非计划再手术 有检测 原因分析 反馈 整改 主管部门履行监管职责 无监管扣1分 查阅资料 四 手术标本送检管理 手术标本要求送检 凡是手术取得的标本需要通过病理诊断的必须送检 科室要有统计记录 标本送检率 95 1 无统计记录扣1分 查阅资料 五 患者安全 10分 一 手术部位标识制度 有手术部位标识制度与工作流程并落实 1 有手术部位标识制度与流程 有制度与流程 3 无制度与流程扣1分 查阅资料 2 对涉及有双侧 多重结构 多平面部位的手术 应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识 标识规范 落实到位 未标识或不规范每例扣1分 现场检查 二 手术安全核查与手术风险评估 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并落实 1 有手术安全核查制度 有制度 4 无制度扣1分 查阅资料 2 按照要求实施 三步安全核查 按照要求核查 未按要求核查每例扣0 5分 现场检查 3 认真填写手术安全核查与手术风险评估表 填写完整 填写不完整每例扣0 1分 现场检查 三 危急值报告与应答 根据医院实际确定 危急值 项目 建立危急值管理制度并落实 1 建立危急值管理制度及项目 有制度及项目 3 无制度及项目扣1分 查阅资料 2 检查 危急值 知晓度 抽查医技部门相关人员1 2名 了解其是否知晓本部门 危急值 项目及内容 相关人员掌握本部门 危急值 不知晓本部门 危急值 项目及内容每人扣0 1分 现场检查 3 医师接获危急值后及时追踪 处置并记录 有处置 追踪记录 无处置 追踪记录 每例扣0 1分 现场检查 六 医疗技术管理 10分 一 依法开展医疗技术管理 依据法律法规开展医疗技术服务 有指定部门负责医疗技术管理工作 有完整的管理资料 有统一的审批 管理流程 1 依照法律法规开展医疗技术 依法 依规开展医疗技术 5 发现违法 违规开展医疗技术 扣5分 查阅资料 2 建立医疗技术与手术管理委员会 有医疗技术与手术管理委员会 未建立扣2分 查阅资料 3 管理资料完整 流程统一 制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录 资料完整 流程统一 有医疗技术管理目录和手术分级管理目录 管理资料不完整 扣1分 无统一流程 扣1分 未制定医院医疗技术管理目录 扣1分 未制定院科两级手术分级管理目录 扣1分 查阅资料 二 建立医疗技术管理制度 实行分级分类管理 医疗技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法 规定 制定医疗技术管理制度 实行分级分类管理 监督评价与档案管理制度 临床应用新技术按规定报批 1 建立健全医疗技术临床应用管理制度 建立制度 5 无制度扣1分 查阅资料 2 开展医疗技术应经批准 不得开展未经批准或已经废止和淘汰的技术 开展技术应经审批 发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术扣5分 查阅资料 3 一类技术应经医院审核 二类 三类医疗技术应经上级部门审核和卫生部门批准 开展技术应经审批 一类技术未经医院审核 二类 三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准擅自开展扣5分 查阅文件资料 4 落实分级分类管理 重点是二 三类技术和高风险技术 落实分级分类管理 未落实扣2分 查阅资料 5 二 三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告 二 三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告 二 三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告 每项技术扣0 1分 查阅资料 6 建立二 三类医疗技术管理档案 有医疗技术分类目录 建立档案 未建立二 三类医疗技术管理档案 无医疗技术分类目录每项技术扣0 1分 查阅资料 七 医技科室质量管理 10分 一 成立质量管理小组 开展质量管理活动 成立质量管理小组 制定质量管理计划和质量控制指标 开展室内质控和室间质评 1 科室成立质量管理小组 开展质量管理活动 成立小组 2 5 科室无管理小组 扣0 5分 查阅资料 2 制定质量管理计划和质量控制指标 对各种仪器有定期的质量检测记录 保证仪器处于正常工作状态 有计划和控制指标 开展仪器质量检测 未制定管理计划和质量控制指标 扣0 5分 无仪器定期的质量检测记录扣0 5分 查阅资料 3 开展室内质控与室间质评 保证检验质量 开展室内质控和室间质评 无室内质控和室间质评记录 每少一项扣0 1分 查阅资料 4 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型 保证每批次至少有1次室内质控结果 室内质控应全部开展 未全部覆盖扣0 5分 未保证每批次至少有1次室内质控扣0 5分 查阅资料 5 对POCT项目开展院内比对 开展院内比对 POCT项目未开展院内比对扣0 5分 查阅资料 二 建章立制 建立健全各项规章制度和技术操作规范 落实岗位职责 开展质量控制 1 建立健全规章制度和技术操作规范 有规章制度和操作规范 2 无规章制度和技术操作规范 扣1分 查阅资料 2 对员工开展岗位培训 让其知晓本岗位职责 员工知晓岗位职责 员工不知晓本岗位职责 扣0 5分 现场检查 3 开展质量控制 并有记录 质量控制有记录 无质量控制记录 扣0 5分 查阅资料 三 规范医学影像诊断报告 提高检查阳性率 医学影像诊断报告及时 规范 有审核制度与流程 提高检查阳性率 1 医学影像诊断报告出具应及时 规范 出具医师资质 报告时间 报告流程符合要求 及时 规范 医师资质 报告时限符合要求 2 出具报告医师资质 报告时间 报告流程不符合要求 每份扣0 1分 查阅资料 2 建立审核制度与流程 并执行落实 执行制度与流程 未执行审核制度 每份扣0 1分 查阅资料 3 大型影像设备检查阳性率有统计与分析 大型X线设备检查阳性率 50 CT MRI检查阳性率 60 定期进行统计分析 阳性率达要求 未定期进行统计分析扣0 5分 阳性率未达要求扣0 5分 查阅资料 4 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析 符合率 90 定期进行统计分析且达要求 无统计分析扣0 5分 符合率不达标扣0 5分 查阅资料 四 与临床建立有效沟通方式 对重点病例随访 建立有效沟通方式 有重点病例随访制度并落实 定期召开疑难病例分析与读片会 1 与临床建立有效沟通机制 通过多种形式和途径及时接受临床咨询 有沟通机制和途径接受咨询 1 5 无多形式 多途径沟通机制及时接受咨询扣0 5分 查阅资料 2 放射 超声 病理建立重点病例随访制度 定期召开疑难病例分析与读片会 有制度 定期召开疑难病例分析与读片会 无重点病例随访制度 扣0 5分 未定期召开疑难病例分析与读片会 扣0 5分 查阅资料 3 落实重点病例随访 并有记录 重点病例随访有记录 无重点病例随访扣0 5分 查阅资料 五 应急物资齐备 医技科室危重病人抢救预案和抢救设备 药品的齐备情况 抽查放射科 超声科 胃镜室 无痛人流室等部门危重病人抢救预案和抢救设备 药品的齐备情况 各抽查1名医务人员对危重病人抢救预案掌握情况 有特殊部门危重病人抢救预案 抢救设备和药品齐备 医务人员掌握预案 2 无危重患者抢救预案的 扣0 5分 无抢救设备或抢救设备未处于应急状态扣0 5分 无抢救药品或抢救药品已过期的扣0 5分 医务人员未掌握危重病人抢救预案或掌握不全的 每人扣0 1 0 5分 现场检查 八 实施临床路径管理 10分 实施临床路径管理 组织实施临床路径相关工作 1 建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案 有工作制度与工作方案 2 未建立的扣1分 查阅资料 2 制定本机构常见病种的临床路径 综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个 临床路径病种数符合要求 3 每少1个扣0 5分 资料不完备总体扣1分 查阅资料 3 科室应成立临床路径管理实施小组 制定具体实施计划 常见病种临床路径入组率 50 完成率 70 抽查1个科室临床路径的实施情况 入组率 完成率达标 5 科室未成立临床路径管理实施小组 未制定具体实施计划 常见病种临床路径入组率 50 完成率 70 未达标的 每1项扣0 5分 现场检查 九 医疗质量安全管理 5分 加强医疗质量安全管理 开展医疗质量安全管理工作 1 建立医疗质量安全事件报告制度 有制度 1 未建立扣1分 查阅资料 2 各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相关科室 有报告记录 2 未按规定上报的扣1分 查阅资料 3 本单位发生重大医疗纠纷 处理完毕后2周内进行分析总结 落实责任 切实整改 并上报主管部门 有分析总结整改记录 2 未整改 上报分别扣1分 查阅资料 十 输血管理 5分 一 规范临床用血申请 落实临床用血申请 审批制度 履行用血报批 1 有输血申请审核登记和用血报批登记制度 有制度 2 无制度扣0 5分 未落实每例扣0 5分 查阅资料 2 紧急用血必须履行补办报批手续 有审批流程 抽查紧急用血病例5例是否履行补办报批手续 未执行每例扣0 1分 抽查病历 二 加强临床用血过程管理 加强临床用血过程管理 加强培训 执行输血前知情同意 完成输血前相关检查 1 开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少1次 有培训记录 3 无培训扣1分 查阅资料 2 按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监测 执行落实 抽查输血病例5份 每缺1例扣0 1分 现场检查 3 医师应向患方告知输血目的和风险 并签署知情同意书 执行落实 抽查输血病例5份 每缺1例扣0 1分 抽查病历 检查人员 检查时间 检查得分 重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系 试行 护理质量部份 单位名称 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评分细则 评价方法 得分 备注 组织管理 7分 一 组织体系 有在院长 或副院长 领导下的护理组织管理体系 对护理工作实施目标管理 1 成立护理质量管理委员会 院长或分管院长牵头制定全院护理工作计划 每季度召开一次护理质量管理委员会 专题研究护理工作 组织体系健全 有效运行 开展活动真实 资料保存完整 1 未成立质量管理委员会扣0 5分 缺会议记录扣0 1分 次 查阅资料 2 护理部组织结构 有护理部主任 科护士长 护士长结构体系并开展工作 护理部制定或修订护理管理目标 工作计划并组织实施 1次 年 召开全院护士长会议 1次 月 召开全院护士大会 2次 年 总结分析护理质量和护理安全问题 制定整改措施并检查整改情况 1次 月 妥善处理护理纠纷投诉 分析原因并落实整改 3 各层次护理管理者考核规定及实施记录 有考核 记录真实完整 缺扣0 2分 二 计划总结 医院有护理工作中长期规划 年度计划和年度总结 1 医院护理长期规划 结合本院实际 资料保存完整 护理管理工作者知晓 2 缺扣0 5分 项 回答不全扣0 2分 处 查阅资料 访谈分管院长护理工作的情况 访谈护士长对规划 计划的了解情况 2 护理年度计划 3 护理工作总结 4 有对规划 计划落实情况的追踪分析 持续改进护理工作 三 科学设岗 按照科学管理按需设岗 保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 明确岗位职责和任职条件 1 按照科学管理按需设岗 保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 岗位设置合理 护士安排符合要求 2 不符合扣0 2分 处 实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准 访谈不同岗位护士岗位职责和任职条件 查阅医院护理岗位名录 各岗位说明书 2 根据岗位职责 结合工作性质 工作任务 责任轻重和技术难度等要素 明确岗位所需护士的任职条件 3 相关人员知晓本部门 本岗位的职责和任职条件 4 护士的经验能力 技术水平 学历 专业技术职称与岗位的任职条件相匹配 5 建立护士技术档案 6 对护士岗位管理工作有追踪和评价 持续改进有成效 四 相关制度 适时修订并有修订标识的护理制度 职责 落实护理常规 操作规程等 有相应的监督与协调机制 1 健全并定期更新护理管理制度 护理常规 操作规范 服务规范和标准等 制度 规范健全 常规体现专科性并能很好执行 2 缺扣0 5 项 不符合要求扣0 2分 处 实地查看护理相关制度等如何落实 追踪 改进 查阅资料 2 护理常规体现专科性 3 有修订制度 职责 常规等相关文件的规定与程序 4 公示相关制度 护理常规 服务规范和标准等 并能有效落实 5 对制度的执行效果 有追踪与评价 有持续改进 护理人力资源管理 7分 一 资格准入 按照 护士条例 的规定 实施护理管理工作 具备护士执照且注册在所在医院 具备护士执照且注册在所在医院 1 不符合扣0 5分 人 查阅护士执业证书 二 护士数量 护士人力资源配备与医院功能 任务及规模一致 满足护理工作需求 1 临床护理岗位的护士数量占护士总数 95 达标 1 未达标扣0 2分 项 实地查看护士配置比例是否符合要求 访谈护士对科室护士人力配置是否了解 查阅护士花名册 是否数量配备合理 2 医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0 4 1 病房护士总数与实际开放床位比不低于0 5 1 床位使用率 93 病房护士总数与实际开放床位比不低于0 6 1 床位使用率 96 平均住院日小于10天 3 ICU护士与实际床位之比不低于2 5 3 1 4 手术室护士与开放手术间之比不低于3 1 5 新生儿 1 0 6 6 每位护士平均负责病人数 8人 7 能够依据专业特点和岗位需求 合理配置护理人力资源 效果良好 三 护士薪酬 有全院护士的薪酬 待遇 保险等制度 落实同工同酬 护士对本职工作满意度较高 1 有聘用护士薪酬 待遇 保险的相关制度 规定 并符合国家有关规定 有且符合国家规 护士知晓 1 不符合扣0 2分 处 实地查看医院薪酬 同工同酬落实情况 查阅科室护士薪酬的相关制度和记录 护士离职率 访谈护士对相关制度规定的了解 2 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗 养老 失业保险 的制度 3 聘用护士知晓相关制度 规定 4 护士每年离职率 5 达标 未达标扣0 2分 四 人文环境 医院重视人文环境建设 对护士实施 人文关怀 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务 1 护士有良好的工作环境 相应制度和规定得到落实 1 不符合扣0 2分 处 实地查看护士工作环境 职业防护与医疗保健措施 访谈护士 了解医院为护士提供防护 医疗保健措施的落实情况 查阅相关制度 规范 2 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 3 对上述制度落实情况有追踪和评价 持续改进有成效 五 护士调配 对护理人力资源实行弹性调配 动态管理有紧急护理人力资源调配的规定 有执行方案 1 有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备 护理人力资源有储备 有弹性调配方案并在工作中实施 紧急情况人力调配有效且能达到效果 1 不符合扣0 2分 处 实地查看病区护士长排班 病房护士数量和结构是否合理 是否以患者为中心实施人力资源弹性调配 随机抽取储备人员 根据培训要点或技术项目 考核其业务能力 访谈护士长其结合本专科特点 护士结构和数量 患者病情排班的思路 中长期 短期和特殊情况下的排班具体做法 设计一个紧急事件情境 请护士长回答如何申请人力支援的流程 查阅护理人力资源相关资料以及培训考核记录 2 有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案 有紧急护理人力资源调配的规定 有执行方案 3 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率 在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配 4 科室排班能结合任务工作量 患者病情需要等 并兼顾护士需求 5 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程 6 对储备人员有培训 考核 7 有紧急情况下人力资源调配演练 持续改进 六 培训与考核 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训 1 医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划 有各级护士培训制度 计划 并严格按照计划实施 1 不符合扣0 2分 处 实地查看护士培训与临床需要的结合程度 护士的实际工作能力和护士长的管理能力 访谈护士接受培训的情况 查阅护理部护士岗位培训的制度 培训内容 考核记录等 科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表 2 有护士在职继续教育培训与考评制度 3 有具体的培训安排 培训模块内容 经费保障和相关规定 4 培训与考评结合临床需求 注重实效 充分体现不同专业 不同岗位护士的特点 并与评优 晋升 薪酬挂钩 5 有培训的实施记录 培养专科护士 能够体现专科特色 真正发挥专科护士作用 1 根据医院功能及需要 培养临床所需的专科护士 有医院专科护士培养制度 方案 计划并严格按照计划实施 专科护士使用得当 实地查看日常训练相关设施 培训内容 结合临床 看专科护理人才的培养和使用情况 考察护士业务能力和护理效果 访谈相关科室人员培训情况 查阅护理部专科护士培养规划及使用制度 包括专科类别 数量 使用相关政策等 2 医院有专科护士培养使用制度 3 有开展专科护士日常训练所需的师资 设备设施等资源保障 4 按照专科护士培训要求 有本院专科护士培训方案和培养计划 5 根据临床需要 恰当培养和使用专科护理人才 6 根据评价结果 持续改进培训工作 效果良好 七 护士积极性 建立基于护理工作量 质量 难度 风险度 技术要求 患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度 调动护士积极性 1 有基于护理工作量 质量 难度 风险度 技术要求 患者满意度等要素的绩效考核方案 有绩效考核方案并且能够调动护士积极性 1 不符合扣0 2分 处 实地查看绩效考核的落实情况 访谈护士对绩效考核的知晓情况 查阅护理部 科室两级护士绩效考核相关资料 2 绩效考核方案制定应充分征求护士意见 3 绩效考核结果与护士的评优 晋升 薪酬分配相结合 4 绩效考核方案能够体现优劳优得 多劳多得 调动护士积极性 临床护理质量管理 30分 落实分级护理制度 根据分级护理的原则和要求 实施护理措施 有护理质量评价标准 有质量可追溯机制 1 医院分级护理制度 分级护理制度落实到位 3 不符合扣0 2分 处 实地查看患者护理级别与实施护理措施是否相符 访谈护士对分级护理制度的掌握情况 查阅医院分级护理制度及监管记录 2 护士掌握分级护理制度并运用于临床 3 患者护理级别与病情相符并且护理措施得到有效落实 4 主管部门监管记录 落实优质护理 在优质护理服务全覆盖的基础上 深化优质护理服务 1 医院优质护理工作方案 有医院优质护理工作方案并且组织实施 患者满意度调查至少1次 季度 深化优质护理服务 4 缺 未体现扣0 5分 实地查看各护理单元护士排班情况 医院是否开展延伸护理服务电话访谈出院患者是否获得健康教育 慢病管理及用药指导等服务 查阅满意度问卷等资料 2 排班体现分组包干 3 定期对患者满意度调查并分析 缺0 5分 次 4 优护病房覆盖率100 每位护士平均负责患者人数 8人 未达标扣0 5分 项 5 出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育 慢病管理及用药指导等服务 未开展扣0 5分 项 6 积极开展延伸护理服务 对提升医院运行效率 降低医疗费用发挥作用 落实责任制整体护理 实施 以患者为中心 的责任制整体护理 护士分管患者 在正确评估患者的前提下 知晓并掌握患者病情变化及护理重点 为患者提供专业 规范的护理服务 1 医院实施 以患者为中心 的责任制整体护理 护士熟练运用护理程序 护士能正确运用 责任制整体护理模式 患者护理措施落实到位 5 不符合扣0 2分 处 实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况 所管患者的护理措施落实情况 是否符合整体护理需求 根据需求提供专业照顾 健康指导 访谈相关管理人员指导与改进的机制 查阅检查资料 2 护士掌握相关知识 并结合患者个性化实际情况实施 以患者为中心 的护理 并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 3 科室对落实情况进行定期检查 对存在问题有改进措施 4 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在的问题 及时反馈 并提整改建议 体现持续改进 为患者提供心理与健康指导服务 出院指导 1 有符合专业特点的心理与健康指导 出院指导 健康促进等资料 方便护士使用 心理护理 健康指导内容全面 方式多样 护士运用好 患者掌握相关知识好 2 不符合扣0 2分 处 实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导 指导符合患者个性化需求 指导方式多样 资料方便使用 访谈护士对指导内容的掌握情况 患者对健康知识的了解 查阅相关资料 2 护士知晓主要内容 3 通过多种方式将上述内容传递给患者 4 对指导内容及时更新 5 针对不同的患者运用不同的指导方式 6 对指导效果进行分析评价 有记录 7 指导效果良好 仪器设备 护理工作所需的必备仪器 设备等落实到位 处于完好状态 有保障制度 流程 预案 1 护理工作所需的必备仪器 设备等落实到位 处于完好状态 必备仪器 设备有保障制度 流程 预案并实施 护士掌握好 2 不符合扣0 2分 处 实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况 医院相应科室对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录 抽查护士对输液泵 注射泵 监护仪 除颤仪 吸引器等常用仪器的使用 访谈护士日常仪器设备使用制度及意外情况预案的了解 查阅资料 2 有保障常用仪器 设备和抢救物品使用的制度与流程 3 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 4 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵 注射泵 监护仪 除颤仪 吸引器等常用仪器和抢救设备 5 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 6 对各科室落实情况有追踪和成效评价 有持续改进 7 仪器 设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求 查对制度执行 执行查对制度 能准确执行治疗 给药等护理服务 1 有医嘱核对与处理流程 护士严格执行查对制度 主管部门有督查 体现持续改进 5 不符合扣0 2分 处 实地查看责任护士落实查对制度 用药护理的过程 如有问题追溯三级护理质控过程 查阅相关资料 2 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务 有记录 3 有观察 了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 4 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 5 执行查对制度 医嘱核对制度与处理流程 6 遵医嘱正确提供治疗 给药等护理服务 观察 了解和处置患者用药与治疗反应 7 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在问题及时反馈 并提出整改建议 8 有监督与评价机制 有分析 改进措施 相关记录完整 输血制度执行 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 1 有护理安全输血制度 输血查对制度 输血技术操作规范 输血流程 输血器的使用规定及流程 有输血相关制度 规定 流程并很好执行 主管部门有督查并体现持续改进 2 不符合扣0 2分 处 实地查看责任护士输血过程 看输血规范 流程 制度是否落实到位 访谈护士对输血规范 流程 制度的知晓 查阅输血记录与输血质控资料 2 有输血反应处理预案 报告 处理制度与流程 3 执行输血制度 规范 流程及应急预案 4 在输血前严格执行双人查对签名制度 确保准确无误 5 规范实施临床输血治疗 密切观察输血反应 6 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 有持续改进 护理文书书写制度执行 按照 病历书写基本规范 书写护理文件 定期质量评价 1 认真落实 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 结合本单位实际 有本院护理文书书写规范 质量控制和考核标准 有适合本院的护理文书书写标准并能体现护士书写负担减轻 主管部门有督查并体现持续改进 5 不符合扣0 2分 处 查阅病历5份以及护理部督查记录 访谈护士对医院护理文书的看法 2 护士文书书写标准体现护理工作量下降 护士书写负担减轻 3 护理部对护理文书的专项检查 持续改进有成效 护理查房 护理会诊 护理病例讨论制度 定期进行护理查房 护理病例讨论 对疑难护理问题组织护理会诊 1 护理查房记录 体现护理学科发展 护理查房至少10次 年 2 不符合扣0 2分 处 查阅相关资料 2 护理病例讨论记录 3 护理会诊记录 护理安全管理 30分 质控体系 有健全的护理质控体系 人员职责明确 有监管措施 1 有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施 质控体系健全 质量标准适合本院实际 质量与安全会议1次 季度 3 不符合扣0 2分 处 质量与安全会议缺0 1分 次 访谈护理管理人员对质控实施情况的了解 质控护士所在科室质控重点 每周如何落实 追踪 改进 查阅临床护理质量控制的相关标准及资料 2 在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织 人员构成合理 职责明确 3 相关人员知晓上述内容并履行职责 4 护理质量与安全管理委员会定期召开会议 护理质量指标 定期监测护理质量相关指标 对数据有分析并整改 1 定期监测医院内跌倒 坠床 压疮 择期手术并发症 肺栓塞 深静脉血栓 肺部感染 人工气道意外拔出 的质量监控指标 定期监测并分析 持续改进有成效 3 不符合扣0 2分 处 查阅监测质量监控指标的资料 2 对监控指标数据有分析 制订改进措施并落实 3 对改进后的监控指标数据有评价 改进有成效 有效落实 有危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 对危重患者有风险评估和安全防范措施 1 有危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 危重患者护理常规规范完善 具有可操作性 对危重患者风险评估和安全防范措施到位 3 不符合扣0 2分 处 实地查看危重患者护理情况 查阅相关资料 2 有危重患者风险评估 安全护理制度和措施 并记录规范 3 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 持续改进有成效 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格 护理危重患者的护士具备危重患者护理能力并与护士能力匹配 相关培训考核机制健全 3 不符合扣0 2分 处 实地查看责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合 查阅培训及监查的相关资料 措施的落实情况 访谈护士对危重患者护理常规 流程 预案的知晓 2 护士知晓并掌握相关常规 流程 预案的内容 3 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 4 护士正确实施危重患者护理常规 规范 流程及应急预案 5 主管部门有护士培训 危重患者护理实施的考核评价机制 6 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作 有围手术期的护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 并有效执行 1 有患者围手术期护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 围手术期常规 规范 流程 预案完善并有效落实 主管部门有督查并持续改进有成效 3 不符合扣0 2分 处 实地查看责任护士是否将围手术期常规 规范 流程 预案落实到位 查阅相关资料 2 执行围手术期护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 有记录 3 主管部门定期开展围手术期护理质量评价 持续改进有成效 风险控制 有主动报告护理不良事件制度与激励措施 1 实行非惩罚性护理安全 不良 事件报告制度 有护士主动报告的激励机制 不良事件报告制度健全 培训有效 落实到位 2 不符合扣0 2分 处 实地查看护理不良事件上报系统 查阅相关制度与流程以及培训资料 全院护理不良事件上报情况 访谈护士对不良事件报告制度的知晓情况 2 有护士主动报告护理安全 不良 事件的教育培训 3 有多种途径便于护士报告护理安全 不良 事件 4 有护理安全 不良 事件与医疗安全 不良 事件统一报告网络 统一管理 5 护士对护理安全 不良 事件报告制度的知晓率100 6 护理安全 不良 事件报告系统敏感 有效 并持续改进 有针对护理安全 不良 事件案例原因分析及改进机制 1 护理安全 不良 事件有原因分析 针对不良事件有原因分析 定期培训并总结 2 不符合扣0 2分 处 查阅资料 了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程 修订的流程 制度案例以及培训课件 2 定期对护士进行安全警示教育 3 应用护理安全 不良 事件案例原因分析结果 修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训 有护理风险防范措施 如跌倒 坠床 压疮 管路滑脱 用药错误等 1 有患者身份识别 治疗 用药 手术 预防感染 预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施 有护理风险防范措施并有效落实 3 不符合扣0 2分 处 实地查看患者是否落实护理风险防范措施 药品的管理 查阅相关规定 2 有全院统一的病区药品管理制度 病区药品帐物相符 高危药物 高浓度电解质等单独存放 标识清楚 3 有安全用药工作流程 护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施 预防坠床 跌倒 压疮措施落实 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范 1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 资料规范完整 护士有效掌握 4 不符合扣0 2分 处 实地查看护士常见操作技术 查阅护理部相关资料 2 有护理技术操作培训计划并落实到位 3 护士熟练掌握口腔护理 静脉输液 各种注射 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 4 对各科室落实 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 的成效有评价与持续改进 有重点环节应急管理制度 紧急意外情况的应急预案及演练 1 有重点环节应急管理制度 制度 预案完整 符合医院实际 有培训演练 护士掌握好 4 不符合扣0 2分 处 实地查看制度 预案的落实情况 查阅预案培训及演练的相关资料 2 对重点环节 包括患者用药 输血 治疗 标本采集 围术期管理 安全管理 停电 停水 火灾 信息系统瘫痪等 等有应急预案 3 相关岗位护士均知晓 4 应急预案有培训或演练 5 重点环节应急管理措施落实到位 紧急意外情况的应急预案及演练成效明显 并持续改进 护理支持 2分 后勤保障 后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度 形成全院工作服务于临床的格局 1 有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度 制度健全适用 落实到位 1 不符合扣0 2分 处 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况 访谈病区护士 了解后勤部门 辅助科室服务临床的及时性和有效性 2 病房每床单元设备应符合 医疗机构基本标准 要求 后勤服务到病区