三、常见症状评估

,健 康 评 估,健康评估（第3版）,第三章 常见症状评估,唐山职业技术学院 刘士生福建医科大学 沈建箴山西职工医学院 杨 颖,1.掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估要点2.熟悉常见症状的评估方法3.了解常见症状的发生机制4.能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用5.具有根据常见症状提出护理诊断的能力,学习目标,症状是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。经身体评估发现的异常表现称为体征，如肝大、脾大、淋巴结大、杂音等广义的症状包括了一些体征,概 述,第一节 发热,正常人体温一般为3637正常体温在不同个体之间略有差异，并受多种内外因素的影响。下午的体温较早晨略高，剧烈运动、劳动或进餐后体温可稍升高，但体温波动一般不超过1在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围，即为发热,概 述,1病因（1）感染性发热：各种病原体（如病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急性、慢性感染均可出现发热 （2）非感染性发热：非感染性发热的主要病因见表3-1,病因与发生机制,病因与发生机制,2发生机制（1）致热原性发热（2）非致热源性发热,病因与发生机制,1.发热的分度 低热：37.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上2.发热的临床过程及特点 发热的临床过程一般分为3个阶段，其特点及临床表现见表3-2,临床表现,临床表现,3.热型 将发热病人在不同时间测得体温数值分别记录在体温单上，再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型不同病因所致的热型也不同临床上常见热型的特点见表3-3和图3-1图3-6,临床表现,临床表现,图3-1 稽留热,图3-2 弛张热,临床表现,图3-3 间歇热,图3-4 波状热,临床表现,图3-6 不规则热,图3-5 回归热,临床表现,1.发热的特点2.伴随症状 3.发热对病人的影响 4.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关3.营养失调 低于身体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关4.口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关5.潜在并发症 惊厥,相关护理诊断/问题,第二节 疼痛,疼痛是临床常见的症状，通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应根据疼痛发生的原始部位及传导途径，可将疼痛分为6类（表3-4）,概 述,概 述,疼痛是一种复杂的主观感觉，受多种因素影响，很难作出客观、定量的评估。因此，护士必须同时采集主观资料、客观资料，应用问诊、身体评估、疼痛测评方法等综合评价（表3-5）,概 述,概 述,胸痛是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致病因与发生机制：引起胸痛的病因主要为胸部疾病（表3-6）各种化学、物理因素均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢而引起胸痛,一、胸痛,一、胸痛,1.发病年龄 2.胸痛部位（表3-7）3.胸痛程度与性质 4.疼痛持续时间 5.影响疼痛因素,临床表现,临床表现,1.健康史 2.疼痛部位、性质、程度及持续时间3.诱发、加重或缓解因素 4.伴随症状（表3-8）和体征5.胸痛对病人的影响,护理评估要点,护理评估要点,表3-8,1.急性疼痛 与心肌缺血有关2.焦虑 与疼痛迁延不愈有关 3.恐惧 与剧烈疼痛有关4.潜在并发症 心源性休克；心律失常,相关护理诊断/问题,腹痛是临床极其常见的症状，大多数由腹部疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛,二、腹痛,1.病因 腹痛的病因见表3-9和表3-10,病因与发生机制,病因与发生机制,病因与发生机制,2.发生机制 腹痛发生机制可分为3种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛，但不少腹痛涉及多种机制，见表3-11,病因与发生机制,另外，精神性因素也可引起腹痛，其特点为（1）常无明显诱因（但可有精神、心理因素），突发突止，剧痛，部位不固定（2）常伴有焦虑、恐惧、失眠或癔症性表现（3）无器质性病变的证据,病因与发生机制,1.腹痛部位、性质和程度 一般腹痛部位多为病变所在部位（表3-12），其程度、性质变化的临床意义见表3-132.诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史；而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂,临床表现,临床表现,临床表现,3.发作时间及体位 腹痛发作的时间与疾病有一定关系，某些动作或体位可使腹痛加剧或减轻（表3-14），腹痛发作时间与体位有可能成为诊断的线索腹痛发作时间及体位与疾病的关系见表3-15,临床表现,临床表现,临床表现,1.有无相关健康史 2.腹痛与年龄、性别、职业的关系 3.腹痛起病情况 4.腹痛的部位 5.腹痛的性质和程度 肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，其鉴别见表3-16,护理评估要点,护理评估要点,6.腹痛的时间 7.腹痛的伴随症状 腹痛的伴随症状及临床意义见表3-178.腹痛对病人的影响,护理评估要点,护理评估要点,1.急性疼痛/慢性疼痛 与腹痛有关2.恐惧 与担心疾病的预后有关3.焦虑 与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够显著有关 4.活动无耐力 与急性腹痛影响病人日常活动有关 5.潜在并发症 休克,相关护理诊断/问题,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致,三、头痛,1.病因 头痛的病因有颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症等（表3-18）,病因与发生机制,病因与发生机制,2.发生机制 （1）各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（2）脑膜受刺激或牵拉（3）具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉（4）头部、颈部的肌肉收缩（5）面部器官和颈椎病变（6）内分泌功能紊乱（7）神经功能紊乱,病因与发生机制,1.发病情况（见表3-19） 2.头痛部位（见表3-20）3.头痛的程度与性质4.头痛出现的时间与持续时间 5.加重、减轻或激发头痛的因素,临床表现,临床表现,临床表现,1.有无与头痛有关的健康史2.头痛的特点 3.头痛的全身反应 4.伴随症状 头痛的伴随症状及临床意义见表3-215.头痛对病人的影响,护理评估要点,表3-21,护理评估要点,1.焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关2.急性疼痛/慢性疼痛 与头痛有关,相关护理诊断/问题,腰背痛是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数,四、腰背痛,1.病因 腰背痛的病因复杂多样，按常见病因可分为9类（表3-22），按解剖部位可分为4类（表3-23）2.发生机制（见表3-24）,病因与发生机制,病因与发生机制,表3-22,病因与发生机制,表3-23,病因与发生机制,表3-24,1.起病时间 2.疼痛部位3.发病缓急 4.疼痛性质5.疼痛程度 6.疼痛的诱因及缓解因素 7.疼痛演变过程 8.职业特点,临床表现,1.健康史或诱发因素2.起病时间 3.起病缓急4.疼痛部位 5.疼痛的性质 6.疼痛的程度,护理评估要点,7.疼痛的演变过程 8.伴随症状 除腰背痛外，是否有相应器官病变的症状（表3-25）9.腰背痛对病人的影响,护理评估要点,表3-25,护理评估要点,1.急性疼痛/慢性疼痛 与脊椎病变、脊神经根受压有关2.焦虑/恐惧 与疼痛长期不能缓解、反复发作有关,相关护理诊断/问题,第三节 呼吸困难,呼吸困难是病人主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力病因与发生机制1.病因 引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病（表3-26）2.发生机制 呼吸困难的发生机制见表3-27,概 述,表3-26,概 述,淤血、,表3-27,概 述,淤血、,1.肺源性、心源性呼吸困难 肺源性、心源性呼吸困难的临床特点见表3-28、表3-29。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别见表3-302.中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸,临床表现,临床表现,表3-28,临床表现,表3-29,肺淤血,临床表现,表3-30,淤血、,3.神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等；精神性呼吸困难主要表现为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦4.血源性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促，心率增快,临床表现,1.相关健康史2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响 3.呼吸困难发生的缓急和持续时间 4.伴随症状5.呼吸困难对病人的影响 6.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关2.气体交换障碍 与心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关3.低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能衰竭有关4.语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有关,相关护理诊断/问题,第四节 咳嗽与咳痰,咳嗽是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰病因与发生机制1.病因 引起咳嗽和咳痰的病因较多（表3-31），但呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的病因,概 述,概 述,淤,表3-31,2.发生机制 咳嗽是由延髓咳嗽中枢受到刺激而引起各种原因刺激喉、气管和支气管黏膜的感受器，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射通过这种保护性的动作将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外,概 述,1.咳嗽的性质与音色变化（见表3-32）2.咳嗽的时间和规律（见表3-33）3.痰的性质和量（见表3-34）4.咳嗽、咳痰对病人的影响,临床表现,表3-32,临床表现,表3-33,临床表现,表3-34,临床表现,1.相关健康史与诱因 2.咳嗽与痰的性状改变 3.咳嗽、咳痰对病人的影响4.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关；与极度衰弱、咳嗽无力有关；与胸部、腹部手术后引起的无效咳嗽有关2.营养失衡 低于身体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关4.知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 5.潜在并发症 自发性气胸,相关护理诊断/问题,第五节 咯血,咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出病因与发生机制：咯血常见的病因见表3-35，但仍有30%的咯血原因不明，在我国咯血的首位病因为肺结核病,概 述,概 述,肺淤,表3-35,1.发生年龄 2.症状和体征（见表3-36）3.咯血的颜色和性状（见表3-37）,临床表现,表3-36,表3-37,肺淤血,临床表现,1.健康史或诱发因素 2.咯血与呕血的鉴别 咯血与呕血鉴别见表3-383.颜色和性状4.咯血量的评估 5.咯血对病人的影响6.并发症评估,护理评估要点,色,护理评估要点,表3-38,1.焦虑 与咯血不止有关2.恐惧 与大量咯血有关3.体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关4.潜在并发症 失血性休克；窒息；肺不张；肺部继发感染,相关护理诊断/问题,第六节 心悸,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 病因与发生机制：心悸的病因见表3-39，其发生机制尚未完全清楚，常与心动过速、心搏出量改变和心律失常有关，也与个人敏感性、精神因素、注意力是否集中、心律失常的时间长短有关,概 述,概 述,表3-39,病人自觉心跳或心慌，可有撞击感、跳动感、转动感、扑动感或漏跳及停跳当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。常伴有头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、出冷汗、手足冰冷、麻木、恐惧等部分病人可无阳性体征，部分病人有原发病的体征，或有心率异常或心律失常,临床表现,当出现头重脚轻或晕厥、胸痛、新出现的不规律性心脏节律不整、休息时心率低于45次/分或大于120次/分、有基础性心脏病、有猝死家族史者，是病情危险的信号，应特别注意,临床表现,1.健康史及相关因素2.心悸的特点3.心悸对病人的影响,护理评估要点,1.活动无耐力 与心悸发作所致的疲乏无力有关2.焦虑/睡眠型态紊乱 与心悸发作所致的不适有关,相关护理诊断/问题,第七节 发绀,发绀是指血液还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象病因与发生机制1.血液还原血红蛋白增多（真性发绀） 其分类、病因和发生机制见表3-40,概 述,概 述,表3-40,2.血液中存在异常血红蛋白衍化物（1）高铁血红蛋白血症：药物中毒所致高铁血红蛋白症（2）硫化血红蛋白血症：病人便秘或服用硫化物后，在肠内形成硫化氢，作用于血红蛋白形成硫化血红蛋白,概 述,发绀除了表现为皮肤黏膜青紫外，还有其他表现（表3-41）,临床表现,表3-41,1.相关健康史 2.发绀的特点、严重程度及伴随症状3.发绀对病人的影响4.诊断、治疗和护理经过,护理评估要点,1.活动无耐力 与心肺功能衰竭所致缺氧有关2.气体交换障碍 与心肺功能衰竭所致肺淤血有关3.低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关4.焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关,相关护理诊断/问题,第八节 水肿,水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性病因与发生机制：水肿发生的主要因素有：钠水潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴回流受阻水肿的病因与发生机制见表3-42,概 述,概 述,表3-42,淤,1.全身性水肿 不同类型水肿的表现不同（见表3-43）。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别见表3-442.局限性水肿（1）局部炎症：如蜂窝组织炎、丹毒、痈、疖、过敏等（2）局部静脉、淋巴回流受阻：如血栓性静脉炎、上腔静脉梗阻综合征、丝虫病所致的象皮肿等,临床表现,表3-43,临床表现,表3-44,临床表现,1.相关健康史 2.水肿的性状 3.饮食、饮水、钠摄入情况 4.水肿对病人的影响5.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.体液过多 与右心衰竭有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关2.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关3.活动无耐力 与胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症 急性肺水肿,相关护理诊断/问题,第九节 皮肤黏膜出血,皮肤黏膜出血是因止血或凝血功能障碍所致，通常以全身性皮肤黏膜自发性出血，或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为特征病因与发生机制：皮肤黏膜出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、严重组织与器官的病变、毒物或药物中毒及外伤等,概 述,皮肤黏膜出血的主要临床表现瘀点、紫癜、瘀斑、血肿鼻出血、牙龈出血、月经过多轻微外伤后出血不止、手术后伤口出血或渗血、穿刺或注射部位出血，以及关节出血和内脏出血出血性疾病的鉴别见表3-45,临床表现,表3-45,临床表现,、落基山,1.相关健康史和诱发因素2.出血的特点 3.伴发症状 4.有无贫血症状 5.皮肤黏膜出血对病人的影响,护理评估要点,1.有出血的危险 与血小板减少或功能异常、凝血因子缺乏、血管壁异常有关2.恐惧 与出血量大或反复出血有关,相关护理诊断/问题,第十节 黄疸,黄疸是由于血清胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染当血清胆红素浓度为17.134.2mol/L时，出现临床不易察觉的黄疸称为隐性黄疸当血清胆红素超过34.2mol/L时才出现黄疸,概 述,1.病因 引起黄疸的疾病较多溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸（Gilbert 综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotor综合征和Dubin-Johnson综合征）,病因与发生机制,2.发生机制,正常胆红素代谢,病因与发生机制,溶血性黄疸胆红素代谢,病因与发生机制,肝细胞性黄疸胆红素代谢,病因与发生机制,胆汁淤积性黄疸胆红素代谢,病因与发生机制,临床表现不同原因所致黄疸的临床表现各不相同（表3-46）护理评估要点1.确定有无黄疸2.黄疸的程度 3.病因与诱因 4.黄疸对病人的影响,临床表现,表3-46,临床表现,1.舒适度减弱 与胆红素排泄障碍、血液胆盐增高所致的皮肤瘙痒有关2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关3.体像紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关4.睡眠型态紊乱 与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关,相关护理诊断/问题,第十一节 恶心与呕吐,苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋的症状呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象,概 述,延髓的呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；化学感受器触发带接受各种外来的化学物质、药物或内源性代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢而引发呕吐恶心与呕吐的常见病因见表3-47,病因与发生机制,表3-47,病因与发生机制,从呕吐时间、呕吐与进食关系 、呕吐特点、呕吐物性质等方面说明恶心呕吐的临床表现（见表3-48）,临床表现,表3-48,临床表现,1.相关健康史与诱因 2.呕吐的特点 3.恶心、呕吐对病人的影响4.诊断、治疗及护理经过,护理评估要点,1.舒适度减弱 与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关2.体液不足/有体液不足的危险 与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关3.营养失衡 低于机体需要量与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关4.有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关5.潜在并发症 窒息,相关护理诊断/问题,第十二节 呕血与黑便,上消化道出血经胃从口腔呕出称为呕血。呕血的同时因部分血液经肠道排出，形成黑便呕血一般都伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血病因与发生机制：呕血与黑便最常见的原因是消化性溃疡，其次是食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变（表3-49）,概 述,概 述,表3-49,1.呕血与黑便 2.周围循环障碍3.血液学改变4.其他 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现,临床表现,1.是否为上消化道出血 2.评估出血量 临床上常根据全身反应估计出血量（表3-50）3.出血部位4.病因与诱因5.伴随症状 6.出血是否停止 7.呕血与黑便的心理反应,护理评估要点,表3-50,护理评估要点,1.外周组织灌注无效 与上消化道出血所致的血容量不足有关2.活动无耐力 与呕血与黑便所致的贫血有关3.有皮肤完整性受损的危险 与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关4.恐惧 与大量呕血与黑便有关5.潜在并发症 休克,相关护理诊断/问题,第十三节 便血,便血是指消化道出血，血液自肛门排出，便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色少量出血不会造成粪便颜色改变，需要经过隐血试验才能确定者，称为隐血病因与发生机制：便血除了见于上消化道出血、全身性疾病外，还主要见于小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病等,概 述,除了有便血的表现外，还有全身表现。短时间大量出血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现，但临床少见。长期慢性失血，可出现乏力、头晕等贫血症状，病人常因此而就诊成人下消化道出血的病因及临床特点见表3-51,临床表现,表3-51,临床表现,1.相关健康史2.确定是否为便血 3.便血方式 4.估计出血量5.便血对病人的影响,护理评估要点,1.活动无耐力 与便血所致的贫血有关2.有体液不足的危险 与长期便血所致的周围循环衰竭有关3.有皮肤完整性受损的危险 与便血频繁有关；与排泄物对肛周皮肤的刺激有关4.焦虑/恐惧 与病因未明的大量便血和长期便血有关,相关护理诊断/问题,第十四节 腹泻与便秘,腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有未消化的食物、黏液、脓血。腹泻可分为急性与慢性腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻病因与发生机制：腹泻的病因见表3-52，其发生机制见表3-53,一、腹泻,一、腹泻,表3-52,一、腹泻,表3-53,临床表现,表3-54,1.相关健康史与诱因2.腹泻特点 3.腹泻对病人的影响,护理评估要点,1.腹泻 与肠道感染、炎症或胃大部切除等有关2.体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致的体液丢失过多有关3.营养失衡 低于身体需要量与长期慢性腹泻有关4.有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关5.焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关,相关护理诊断/问题,便秘是指7天内排便次数少于23次，粪便干结伴排便困难病因与发生机制：正常排便需具备以下条件：有足够引起正常肠蠕动的肠内容物，即足够的食物量、食物中含有适量的纤维素和水分。肠道张力正常及蠕动功能正常。有正常的排便反射。参与排便的肌肉功能正常。其中任何条件不能满足，即可发生便秘便秘的病因见表3-55,二、便秘,表3-55,二、便秘,不同病因的便秘常有原发病的表现1.排便障碍 自然排便次数减少，粪便量少，并可逐渐加重。排出困难，粪便干硬，难以排出2.局部或全身变化 粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀及下腹部疼痛。在直肠停留过久，可有下坠感和排便不尽感；粪便过于坚硬，排便时可引起肛门疼痛或肛裂；便秘易致痔疮,临床表现,1.相关健康史与诱因2.排便特点 3.便秘对病人的影响 4.诊断、治疗及护理经过,护理评估要点,1.便秘 与饮食中纤维素量过少、运动量少、液体摄入不足、排便环境改变、长期卧床、精神紧张有关2.急性疼痛/慢性疼痛 与粪便过于干硬、排便困难有关3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险 与便秘所致肛周组织损伤有关4.知识缺乏 缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识5.焦虑 与长期排便困难有关,相关护理诊断/问题,第十五节 排尿异常,正常成人24小时尿量约为10002000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量小于17ml称为少尿。如24小时尿量少于100ml，或12小时完全无尿，称为无尿或尿闭病因与发生机制：少尿与无尿常见的原因与发生机制见表3-56,一、少尿和无尿,少尿,少尿,少尿,一、少尿和无尿,表3-56,临床表现：少尿除了尿量减少外，常有原发病的表现和伴随症状（见表3-57）护理评估要点1.确定是否存在少尿、无尿 2.相关健康史或诱因 3.少尿、无尿对病人的影响,一、少尿和无尿,少尿,少尿,少尿,表3-57,一、少尿和无尿,1.体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关2.有电解质失衡的危险 与尿量减少、水钠潴留有关3.焦虑 与预感自身受到疾病威胁有关,相关护理诊断/问题,24小时尿量超过2500ml称为多尿病因与发生机制：多尿的病因与发生机制见表3-58临床表现：多尿除了尿量增多外，常有原发病的表现和伴随症状（见表3-59）,二、多尿,二、多尿,表3-58,二、多尿,表3-59,1.判断是否存在多尿 2.相关健康史及诱因 3.多尿对病人的影响,护理评估要点,1.有电解质失衡的危险 与尿量增多有关2.睡眠型态紊乱 与排尿规律改变有关3.焦虑 与预感自身受到疾病威胁有关,相关护理诊断/问题,血尿包括镜下血尿和肉眼血尿肉眼观察尿液无血色，而显微镜检查红细胞大于3/HPF，称为镜下血尿1000ml尿液中含有1ml以上血液，且尿液外观呈红色，称为肉眼血尿,三、血尿,血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致血尿的病因见表3-60,病因与发生机制,表3-60,病因与发生机制,根据出血量多少，肉眼血尿呈不同颜色尿液呈淡红色像洗肉水样，提示1000ml尿液中含有1ml以上的血液严重出血时尿液可呈血性。肾脏出血时，尿液与血混合均匀，尿液呈暗红色；膀胱或前列腺出血的尿色鲜红，有时伴有血凝块,临床表现,护理评估要点1.确定是否存在血尿 2.相关健康史及诱因 3.血尿对病人的影响 相关护理诊断/问题1.焦虑 与预感自身受到疾病威胁有关2.潜在并发症 出血,护理评估要点及相关问题,尿频是指单位时间内排尿次数增多。尿急是指病人一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛是指病人在排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征,四、尿频、尿急和尿痛,尿频、尿急和尿痛的病因较多，最常见的是尿路感染（UTI）。尿频、尿急与尿痛的病因与发生机制见表3-61,病因与发生机制,表3-61,病因与发生机制,临床表现：病人除了表现尿频、尿急和尿痛以外，还可有一般表现，如发热、全身乏力等，以及一些相关临床表现等（表3-62）护理评估要点1.排尿特点 2.相关健康史和诱因 3.尿频、尿急和尿痛对病人的影响,病因与发生机制,表3-62,病因与发生机制,1.急性疼痛 与尿路结石、尿路感染有关2.排尿障碍 与前列腺增生所致膀的膀胱出口梗阻有关3.体温过高 与急性肾盂肾炎、肾结核有关4.睡眠型态紊乱 与尿频、尿急等排尿规律改变有关,相关护理诊断/问题,尿失禁是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出尿潴留是指膀胱排空不完全或停止排尿。尿液完全不能排出称为完全性尿潴留；尿液不能完全排出，排尿后残余尿量大于100ml称为不完全性尿潴留病因与发生机制：尿失禁与尿潴留的病因与发生机制见表3-63,五、尿失禁与尿潴留,表3-63,病因与发病机制,1.尿失禁 尿失禁是最常见而又最容易漏诊的症状之一，是导致病人社交回避、丧失独立生活能力的一个主要原因。不痛尿失禁的临床表现见表3-642.尿潴留 病人感觉膀胱胀满，但排不出尿液而辗转不安。在触诊或叩诊膨胀的膀胱区时，病人可有尿意,临床表现,表3-64,临床表现,1.确定是否存在尿失禁或尿潴留2.相关健康史与诱因 3.尿失禁、尿潴留对病人的影响,护理评估要点,1.压力性尿失禁 与尿道括约肌张力减低、骨盆底部肌肉和韧带松弛有关2.反射性尿失禁 与骶髓排尿中枢以上的脊髓完全损伤有关3.急迫性尿失禁 与中枢神经系统或膀胱局部病变所致的膀胱收缩不受控制有关,相关护理诊断/问题,4.功能性尿失禁 与躯体或认知功能障碍所致的不能及时如厕有关5.溢出性尿失禁 与膀胱出口梗阻或逼尿肌失去正常张力所致的尿潴留有关6.舒适度减弱 与尿液无法正常排出有关7.尿潴留 与尿道梗阻有关；与神经系统病变有关；与服用药物有关；与精神紧张有关,相关护理诊断/问题,8.情境性低自尊/有情境性低自尊的危险 与不能自主控制尿液排出有关9.焦虑 与无法有效排空膀胱有关；与尿频、尿急、尿失禁有关10.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与尿液浸湿并刺激皮肤有关11.潜在并发症 尿路感染,相关护理诊断/问题,第十六节 抽搐与惊厥,抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥病因与发生机制：抽搐与惊厥的症状性病因见表3-65、3-66目前抽搐与惊厥的发生机制尚未完全明了，可能系大脑运动神经元异常放电所致,概 述,表3-65,概 述,表3-66,概 述,全身性疾病,1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫 大发作发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等发作停止不久，病人意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状,临床表现,2.局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。低钙血症,所致手足抽搐发作时，手呈“助产士手”（图3-8）；足弓呈弓状，似“芭蕾舞足”,图3-8 助产士手,临床表现,1.发作特点 2.相关健康史与诱因 3.抽搐、惊厥对病人的影响,护理评估要点,1.有受伤的危险/功能性尿失禁/排便失禁与抽搐、惊厥发作所致的短暂意识丧失有关2.照顾者角色紧张与病人健康的不稳定性及照顾情景的不可预测性有关3.