冠脉支架术及护理

冠状动脉支架术及护理,内八科 陈瑾,冠状动脉支架治疗,冠心病,术后健康指导,术前健康指导,概述,冠脉基本知识,冠状动脉是为心脏供应血液的动脉，走行在心脏表面，像树干一样逐级分出许多分支，包绕整个心脏。从外形看，形状就像心脏的帽子或桂冠，所以称之为“冠状动脉”冠状动脉的许多小分支垂直穿入心肌至心内膜下，沿途发出分支，并在心内膜下分支成网，形成微血管及毛细血管以营养每一个心肌,冠状动脉,冠心病流行病学,心血管疾病,260万,死亡率,冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，成为世界第一位的死亡原因 我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒钟就有1人被心血管疾病夺去生命,冠心病,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病亦称缺血性心脏病,以发作性胸痛为主要临床表现,胸痛,部位,性质,持续时间,缓解方式,诱因,部位,疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，或至颈 咽 或下颌部,性质,压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热或烧灼感而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉发作时患者常不自觉的停止原来的活动,心绞痛与心梗区别,心绞痛,心梗,缓解方式,持续时间,诱因,可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素,可改变的危险因素,高血压,不合理膳食,血脂异常,吸烟,诱因,不可改变的危险因素,年龄,性别,家族史,感染,如巨细胞病毒、肺炎衣原体丶幽门螺旋杆菌等。,诱因,饱食、大量吸烟和饮酒等有关,情绪激动,季节变化,体力活动增加,冠心病辅助检查,1.心电图 动态心电图2.超声心动图3.核素心肌显象4.心电图负荷试验5.血液学检查6.冠状动脉CT7.冠脉造影,冠状动脉造影,是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗,治疗方案,冠心病治疗方法,药物治疗,手术治疗,介入治疗,经皮冠状动脉介入（PCI）,经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention）医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术,什么情况下应考虑支架植入,1.疑有冠状动脉病变者2.冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度75%以上3.冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变4.有临床症状的PTCA术后再狭窄5.新近发生的单支冠状动脉完全阻塞6.冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变,禁忌症,对碘或造影剂过敏有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者未控制的严重心律失常如室性心律失常电解质紊乱严重的肝、肾功能不全者6.发热 感染 凝血障碍7.严重三支病变,冠状动脉支架术的术前准备,导管室应具备一定的设备、药品及工作人员患者及家属签署同意手术的知情同意书术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查备皮碘过敏试验留置针穿刺等,患者自身准备,清淡饮食，良好睡眠,预防感冒,严格按医嘱服药,做好心理准备，克服恐惧,经皮冠状动脉介入治疗,介入路径,冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉,介入路径,桡动脉肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口（主要）,介入路径,股动脉腹主动脉降动脉主动脉根部左右冠状动脉口,1.消毒丶局部麻醉,冠脉支架植入路径多是选择右手桡动脉，手术前需要对手臂进行全面的消毒处理，然后铺巾，保证手术台面处于无菌状态,注入适量麻醉剂，进行局部麻醉,2.穿刺,找准穿刺位置，先用破皮刀开个小口，然后使用穿刺针穿刺,见回血后，穿刺成功，送入穿刺导丝,3.建立通道,拔出穿刺针，沿着穿刺导丝，置入鞘管（包括内鞘和外鞘），然后拔出穿刺导丝及内鞘，留外鞘在血管内，为后续导丝及导管的进入建立通道,4.开始造影,将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，这里的导丝不是一般的金属丝，而是可以由医生操作进行灵活弯曲和转向的导丝，穿越复杂的血管路径，从桡动脉逆行到大血管。导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脉口,4.开始造影,造影导管到达冠脉口后，连接造影导管与三联三通，三联三通分别连接压力传感器、肝素盐水（用于抗凝）及造影剂（用于造影）,4.开始造影,使用环柄注射器推入造影剂，通过X光透视可在电脑屏幕上显示血管形状,通过导管推入造影剂，这种特殊的液体可以在X光下清楚的显示血管粗细及走向，从而找到闭塞病变部位，也就是常说的导致血管堵塞的“罪犯血管”,5.球囊扩充,造影完成，确定罪犯血管后，拔出造影导丝及造影导管，送入导引导管及导引导丝。导引导管与造影导管的主要区别是腔大，便于球囊与支架的进入,5.球囊扩充,沿着导引导丝将球囊送入病变血管位置,球囊到达预定位置后，医生使用压力泵为球囊加压,5.球囊扩充,左图为使用后，撤出来的球囊。右图为加压后的球囊，变得充盈,6.支架植入,通过导引导丝送入输送系统（球囊+支架），显示球囊预扩后，血管内的斑块被挤压紧贴血管内壁，球囊带支架可以顺利通过。输送系统到达预定位置后，医生使用压力泵加压，撑开支架,支架进入,支架扩张,安放支架,6.支架植入,红色区域为狭窄的血管放入支架后变粗，使得血流正常通过,7.切口包扎,退出导管和导丝，清理干净手臂周围的血迹,拔出鞘管，用纱布加压,7.切口包扎,放置止血压迫器,固定完成,术后护理,术后护理压迫止血,桡动脉穿刺后止血器加压包扎，6至8h后可拆除止血器股动脉穿刺后根据情况卧床48h。保留血管鞘612h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动。（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过渡弯曲）,术后护理观察穿刺部位皮肤,密切观察患者穿刺部位局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥污染时应及时更换,术后护理观察穿刺部位皮肤,留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗,术后护理适量饮水,因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后应饮水10001500毫升，加速造影剂代谢对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30ml/min）术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5ml（kg.h）水化治疗,术后护理持续监护,术后常见并发症冠状动脉痉挛冠状动脉穿孔冠脉夹层冠状动脉急性闭塞支架内血栓形成支架脱落出血并发症对比剂肾病,术后护理持续监护,术后入CCU病房3天，予持续心电监护2448小时，密切观察血压、心率、心律和各项生命体征的变化。最初2小时内，每隔15分钟测BP、P、R一次，以后改为每2小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理。必要时描记心电图,术后护理抗凝治疗,术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1.52.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施,术后护理遵医嘱服药,抗血小板药物：为了减少由于内皮细胞损伤和血小板激活引起支架内血栓，抗血小板治疗非常重要，最常用的为阿司匹林，常规剂量为每日100-300毫克，一般建议术后终身服用硝酸酯类：可扩张血管，减轻心脏负荷。常用硝酸甘油，硝酸异山梨酯等降脂药物：降脂类药物不单是降脂作用，同时还有抗动脉粥样硬化，稳定斑块作用。如辛伐他丁，阿托伐他汀波立维：每日一次，每次75mg.服用1年左右,术后护理清淡饮食,饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担,健康指导,注意体重,定期运动,戒烟戒酒,减轻生活压力,健康指导,高血压、糖尿病是一种常见疾病，也是冠心病的主要危险因素，PCI术后患者应严格控制血压、血糖,健康指导,冠脉支架术后仍有12%-20%发生再狭窄，目前再狭窄只能靠冠脉造影确诊，其他非创伤检查尚不能确诊。支架内再狭窄一般发生在术