ASCVD他汀优化管理.ppt

STOPASCVD 直击事件 ASCVD他汀优化管理 动脉粥样硬化 伴随一生的风险 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变 破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原 血栓出血 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S 指南对确诊ASCVD的定义 心肌梗死急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中 TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分 300单位 2013ACC AHA指南 2014NLA指南 草案 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 https www lipid org patient centered 4 ASCVD对临床的意义 对各临床科室 ASCVD统一动粥疾病的名称和概念 有利于疾病总体风险管理 对临床医生 ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案 对患者 ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识 提高依从性 如何有效将ASCVD管理应用到临床 STOPASCVD 三部曲 1 识别 聚焦ASCVD极高风险 高风险 NLA指南 草案 对ASCVD的危险分层 https www lipid org patient centered 识别STOPASCVD的三类人群 疾病管理患者教育 疾病管理患者教育 2 治疗 他汀类药物的问世 为ASCVD的防治提供了解决之道 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 CRP C reactiveprotein LDL C low densitylipoproteincholesterol 他汀 防治心血管疾病 他汀疗效超越所有其他药物 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面 他汀类药减少主要血管事件 如死亡 心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物 美国介入心血管病专家EricTopol TopolEJ NEnglJMed 2004 April8 350 1562 1564 对于不同类型的ASCVD患者 他汀被证实广泛获益 表示研究结果为阳性 表示研究结果为阴性 瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症 如冠心病的预防 尚未被证实 可定说明书 瑞舒伐他汀目前尚无ASCVD人群二级预防研究 确诊的ASCVD 糖尿病 ASCVD高风险 12 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症 新指南推荐 ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群 应直接启动他汀 他汀治疗的四类获益人群 临床确诊ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 患者 原发性LDL C升高 190mg dL的患者 无ASCVD 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 的患者 无ASCVD或糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dl 且10年ASCVD风险 7 5 的患者应使用中等至高等强度他汀治疗 I A 强推荐 立普妥 10 20mg属于中等强度他汀 立普妥 40 80mg属于高强度他汀 StoneNJ etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 ASCOT研究 入选高血压伴 3个CV危险因素的高胆固醇血症高风险人群 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 非空腹TC 6 5mmol L 显著降低高血压 高胆固醇血症患者的心梗风险 致死或非致死MI 36 P 0 0005 阿托伐他汀10mg 安慰剂 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 显著降低高血压 高胆固醇血症患者的卒中风险 致死或非致死卒中 27 P 0 0236 阿托伐他汀10mg 安慰剂 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 18 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 ACC AHA指南 ASCVD他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 即可立即启动高强度他汀 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 43 59 52 51 50 47 60 50 40 30 20 10 0 GREACE 阿托伐他汀平均24mg 日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50 左右 47 常规治疗组 阿托伐他汀组 时间 年 ALIANCE 阿托伐他汀平均40 5mg 日显著降低冠心病患者非致死性心梗47 非致死性患者比例 P 0 0002 降低47 Mean51 5months P 0 0002 KorenMJetal JAmCollCardiol 2004 44 1772 1779 临床常用他汀在中国获批适应症 各产品适应症详细内容请参见说明书 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 通过谨慎的临床判断使用 指南推荐的 这些原则 是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险 ACS人群的治疗目标 降低死亡 预防CV事件 NSTE ACS是一种不稳定的冠脉状态 容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症 ACS管理策略 包括抗缺血 抗凝和血管重建等 均指向 directedto 预防和降低这些并发症和改善预后 2011ESCNSTEMI管理指南 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054CirculationpublishedonlineAug6 2007 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 107 181940 2007AHA ACCNSTE ACS管理指南 ACS患者 早期 强化 他汀治疗的意义 保护心肌 预防围术期心梗 PattiG etal JAmCollCardiol 2007 49 1272 1278 SciascioGD etal JAmCollCardiol 2009 54 558 565BriguoriC etal JAmCollCardiol 2009 54 2157 2163DavidE etal J Am Coll Cardiol 2010 56 1099 109 PattiG etal Circulation 2011 123 1622 1632 ACS患者早期强化他汀治疗的意义 早期强化 更早带来心血管事件风险降低的获益 AmJCardiol2005 96 suppl 45F 53F MIRACL AMI后24 96h内启动阿托伐他汀80mg 治疗16周即获得相似的卒中风险降低 卒中绝对风险降低0 8 CARE 入选AMI后3 20个月的患者 LIPID 入选ACS后3 36个月的患者 普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1 致死或非致死卒中 随访时间 月 MIRACL 0 8 的绝对风险P 0 045 CARE和LIPID 1 0 的绝对风险P 0 02 普伐他汀 安慰剂 安慰剂 阿托伐 同为AMI患者 不同时间启动他汀获益不同 27 见各产品说明书 临床常用他汀的达峰时间和半衰期 28 他汀研究显示 不同他汀获益时间不同 阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间 CritPathwaysinCardiol2005 4 43 45 一级预防 二级预防 ACS 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 其他他汀 6月 6月 4月 6月 12月 1月 4月 9月 12月 15月 24月 1月 15月 1月 1月 14天 他汀长期使用被证实能有效降低CV事件 P 0 048 16 P 0 005 16 P 0 008 21 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504JohnsonC etal AmJCardiol2008 102 1312 1317 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间 因此 对于绝大多数ACS患者 这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年 即使不使用最高剂量 阿托伐他汀80mg 日 阿托伐他汀40mg 日也已经是一种较强的强化治疗 AmHeartJ 2005 149 377 380 SchwartzGG强调 ACS患者强化他汀治疗至少坚持2年 SchwartzGGMIRACL主要研究者 31 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 2014AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 血脂管理 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 2014AHA ASA指南对卒中 TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究 Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL study 指南强调 SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 阿托伐他汀80mg 天 安慰剂 540个主要终点事件平均随访5年 入选患者 n 4732 全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA 除外心源性 无CHD史LDL C 100mg dl且 190mg dl SPARCL研究 首次专门针对卒中 TIA无冠心病人群 评估他汀疗效 双盲阶段 主要终点 致死或非致死卒中 TheSPARCLInvestigators CerebrovascDis 2003 16 389 395 35 SPARCL研究 阿托伐他汀组LDL C 132 7 72 9mg dl 显著降低卒中再发和其他心血管事件 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 卒中 卒中 TIA 主要冠脉事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 心脑血管事件风险降低 36 他汀防治卒中获益与阿司匹林相当 如果他汀治疗2年 将可在1000名脑卒中患者中避免20 30人脑卒中再发 而在同样的时间内 阿司匹林可在1000名患者中降低28人的复发 这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著进步 AmarencoP etal statinandstrokePrevention AmarencoP etal CerebrovascDis2004 17 suppl1 81 88 Amarenco Pierre F MDDepartmentofNeurology BichatHospital DenisDiderotUniversity Paris France 37 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症 对于糖尿病人群指南的更新进一步提升了他汀地位 降低胆固醇 ASCVD 他汀类药物 指南视角 39 入选患者 n 2 838 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病 无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素 LDL C 4 14mmol L 160mg dL TG 6 78mmol L 600mg dL 40 75岁 阿托伐他汀10mg 天 安慰剂 304个主要终点事件 随机 主要终点 到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡 非致死性心梗 包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 CABG或其它冠脉血管成形术 心脏骤停复苏 脑卒中 国内外指南更新的循证基础 CARDS 迄今唯一针对糖尿病患者的他汀一级预防研究 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 CARDS 40岁 合并一个或以上危险因素的糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益 且与基线LDL C水平无关 基于CARDS研究的结果 ADA糖尿病诊疗指南 2012 中国糖尿病诊疗指南 2013 有明确CVD者 立即启动他汀 LDL C目标40岁 合并 1个CVD危险因素 的糖尿病患者 立即启动他汀治疗 RF 心血管危险因素 包括高血压 吸烟 蛋白尿 CVD家族史 对以下糖尿病患者 无论基线血脂水平如何 在生活方式干预基础上 均应给予他汀药物治疗 合并CVD无CVD 但年龄 40岁 合并 1项其他RF 3 管理 依据指南 如何管理ASCVD 正常血管 LDL C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 斑块形成及稳定期 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60StoneNJ etal JACC 2013 doi10 1016j jacc 2013 11 002http www nice org uk Guidancehttpswww lipid orgpatient centered 适当的患者 适当的他汀 适当的剂量 指南未明确推荐 证据提示越长越好 EuropeanHeartJournal 2011 32 2525StrandbergTE etal Lancet2004 364 771 777IanFord etal NEnglJMed2007 357 1477 86TheLIPIDStudyGroup Lancet2002 359 1379 87 大型他汀研究的延长期研究 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 LDL C降低1mmol L 缺血性心脏事件降低幅度 缺血性心脏事件降低 荟萃58项他汀随机对照试验 11 24 33 36 0 10 20 30 40 第1年第2年第3 5年第6年及以后 LawMR BMJ 2003 326 1423 荟萃研究 他汀治疗时间越长 发生心梗和猝死越少 冠心病患者 N 9 939 英国全科医生研究数据库 EurHeartJ 2008Sep 29 17 2083 91 冠心病患者中断他汀治疗后生存机会大幅度降低 35 生存 急性心梗后天数 0 75 0 8 0 85 0 9 0 95 1 90 140 190 240 290 340 P 0 0001 使用他汀患者 安慰剂 停用他汀者 意大利他汀初始治疗人群队列研究 他汀治疗依从性越高 事件和死亡风险越低 入选19232例初始他汀治疗的患者 主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生 应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系 LucaDegliEsposti EconD ClinicalTherapeutics Volume34 Number1 2012 他汀治疗依从性和主要终点事件 他汀治疗依从性和全因死亡 时间 年 时间 年 累积主要终点事件风险 累积全因死亡风险 依从性 低中低中高高 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 意大利他汀初始治疗人群研究显示 阿托伐他汀治疗依从性最好 不同他汀用药不依从的风险比 OR LucaDegliEsposti EconD ClinicalTherapeutics Volume34 Number1 2012 与阿托伐他汀相比p 0 001 阿托伐他汀 辛托伐他汀 普托伐他汀 瑞舒托伐他汀 这提示阿托伐他汀具有更好的耐受性和安全性 意大利ACS PCI人群研究 强化他汀治疗减量或换药 CV风险显著增加 IntJCardiol 2011Oct6 152 1 56 60 心血管严重不良事件包括 全因死亡 非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中 ACS患者 N 1 321 出院时给予强化阿托伐他汀治疗 80mg d 随访12个月 42 2 被减量或换药 这些患者心血管严重不良事件 风险显著增加170 p 0 004 49 死亡或心血管事件 入组后年数 阿托伐他汀组 换药组 调整HR 1 30 95 CI 1 02 1 64 P 0 03 卒中风险显著升高114 p 0 009 BrJCardiol2007 14 280 5 30 CV事件包括心梗 卒中或冠脉重建 图中数据均为对年龄 性别 累积他汀服用量 最后服用他汀的时间 糖尿病 心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据 英国THIN换药研究 从阿托伐他汀换为辛伐他汀 死亡和主要CV事件增加30 P 0 03 英国健康促进网络数据库 回顾性分析 TheHealthImprovementNetwork THIN N 11520 阿托伐他汀治疗 6个月后 一组继续阿托伐他汀 n 9009 一组换为辛伐他汀 n 2511 平均随访1 2年 50 美国一项回顾性队列研究 阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低 AmJTher 2012Jan 19 1 24 32 入选2003 2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者 其中79010例一级预防 15277例二级预防 依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60 或以上的服药天数且在第10 12个月期间完全服药 心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束 36个月 应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系 上述研究提示 患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善 荷兰临床实践数据的回顾性分析 等效剂量他汀 阿托伐