循证护理在ICU中的应用

循 证 护 理 在 ICU 中 的 应 用,获取知识及查询资料的能力；整理资料及信息的能力；对所收集到的资料进行评价；采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执行、评价能力）。,循证护理人员应具有的能力,相关支持,是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络； 是否有适当的循证护理培训人员指引方向； 如何成立循证护理工作小组； 循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；是否有循证护理培训计划。,ICU护理安全问题,窒息、院内感染、非计划拔管、压疮等人员配置因素、设备设施因素、护理技术因素,留置导尿管病人更换导尿管时间,实例1：,一、确定问题,对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？,二、文献检索,通过系统的文献查寻，发现：一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。随机控制设计的实验性研究结果表明：导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值6.8者发生堵塞的机率比pH 6.8-更换导尿管的时间为2周 pH6.7-4周,四、应用证据,将研究结果应用于临床护理实践中,五、评价证据,评价新措施的护理效果,压疮病人的循证护理,实例2：,1、确定问题,在众多褥疮处理方法中，哪些措施最有效？对此患者应如何预防褥疮再发生？,2、 文献检索, 检索词 “bedsore and treatment or prevention” 检索资源 Cochrane Library（2002年第2期） Medline(19962002.4) Sumsearch,2、 文献检索, 检索证据 Cochrane library 已完成的SR 3个 Medline资料库Meta分析3个、RCT 144个 Sumsearch资料库系统评价为3个，RCT 101个,3. 文献评价,相关证据 Cochrane library 3个 Medline资料库Meta分析3个，RCT 38个 Sumsearch资料库系统评价3个，RCT 91个,3. 文献评价,分析与评价（1）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的 一个纳入29个RCT的SR分析发现，不同类型泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生,3. 文献评价,分析与评价（2）缩短褥疮愈合时间的方法 电磁治疗 不同敷料对褥疮愈合的效果 局部用药对促进褥疮愈合是否有效 营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效,4.应用证据,循证后的护理方案 （1）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴 （胶原敷料）保护伤口，每23天更换一次（2）使用预防褥疮气垫床，每2小时翻身一次 （3）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、 高蛋白流汁饮食，热量1800kcal/日，蛋白质 90g/日,5. 评价效果,患者褥疮经以上处理，创面10天愈合，未再发生褥疮,对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2 h翻身1次，营养支持纠正负氨平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。,研究方法:,循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？,循证支持 积极评估病人情况是预防疮关键的一步2;吴群等3发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关; tman4提出与侧卧位相比,将患者侧倾30,并用枕头支的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2 h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30;体温每升高1，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性5;而国外护理不主张对受压部位进行按摩 文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的RCT(随机对照试验)后所作的SR(系统评价)的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。,在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析; 注意改善全身营养状况,合理补充营养成分; 皮肤压红禁按摩,应避免继续受压; 脑出血病人应卧床休息,23 h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力; 严格卧床病人抬高床头不超过30,臀部放置水垫,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹23min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。,制定护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是:,循证观察：实施护理计划,评价证据,将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防中,严密监测护理效果。试验组49例卧床病人,均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理,实证转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。统计方法:将资料输入计算机进行整理,采用2检验及t检验。两组主要观察指标比较,见表1。表1研究对象主要指标比较组别压疮发生率(%) 患者或家属互动合作率(%) 患者或家属满意度(%)试验组0 9427405*9659258*对照组185 8575125 8926424注:两组各项指标比较,*P005,循证护理在机械通气患者吸痰中的应用,实例3：,一、临 床 资 料,临床研究的资料为ICU48名机械通气的患者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：,年龄分组,10,7,8,23,机械通气时间,诊断,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部状况,气管插管,气管切开,呼吸机与病人连接方式,三、方法和步骤, 循证问题,循证支持,循证观察,循证应用,1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性,正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。,常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发展。,不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。,循证问题,因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰” 的护理中，确定的健康问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。,循证问题,2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。,循证支持,通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了89篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117篇文献。,有关文献资料,循证支持,随机的对照实验,循证支持,循证支持,国内外各大医院的吸痰常规,循证支持,麻州医学院附院,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧,吸痰后增加0呼吸机氧浓度,对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临床专业知识、患者的需求及ICU设施相结合，制定护理计划。,循证支持,3、系统评价实证,推荐出吸痰的方法为：,定时翻身排背体疗按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,气管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气通过听诊呼吸音和监测SatO2检验吸痰效果,循证支持,循证支持,吸痰步骤,我们将新的吸痰方法应用于48名患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。 我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。 通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。,循证观察,4、应用于临床，动态监测实施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU临床护理，我们将不断的监测动态变化，通过效果评价和反馈改进该方法。,循证应用,八、循证护理的应用的体会,“实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，他强调以临床实践中的问题为出发点，与临床知识经验、病人的需要相结合，促进直接经验和间接知识在在实践中的综合作用，同时注重效果评价和质量，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，这就对护理人员提出