CCU晕厥肖氏经典版.ppt

晕厥的诊断与治疗 心血管医学部CCU05110856肖平喜 TheSignificanceofSyncope 1NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse ICD 9 CM780 2 IMSAmerica 19972BlancJ J L herC TouizaA etal EurHeartJ 2002 23 815 820 3DaySC etal AMJofMed19824KapoorW Evaluationandoutcomeofpatientswithsyncope Medicine1990 69 160 175 一 晕厥的概念二 晕厥的分类三 晕厥的预后及危险分层四 晕厥的诊断五 晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 一 晕厥的概念 晕厥是一种症状 为短暂的 自限性的意识丧失 常常导致晕倒 有些晕厥有先兆症状 但更多的是意识丧失突然发生 无先兆症状典型的晕厥发作是短暂的 血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒晕厥的发生机制是短暂脑缺血 发生较快 随即自动完全恢复 ThePathophysiologyOFSYNCOPE TheSignificanceofSyncope Theonlydifferencebetweensyncopeandsuddendeathisthatinoneyouwakeup EngelGL Psychologicstress vasodepressorsyncope andsuddendeath AnnInternMed1978 89 403 412 TheImpactofSyncope 1Linzer JClinEpidemiol 1991 2Linzer JGenIntMed 1994 Anxiety Depression AlterDailyActivities RestrictedDriving ChangeEmployment 73 1 71 2 60 2 37 2 ProportionofPatients 一 晕厥的概念二 晕厥的分类三 晕厥的预后及危险分层四 晕厥的诊断五 晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 二 晕厥的分类 直立性低血压晕厥 心律失常性晕厥 器质性心 肺疾患晕厥 血管迷走神经性颈动脉窦性情境性晕厥舌咽神经痛 自主神经调节失常药物诱发的直立性晕厥 血容量不足 窦房结功能障碍房室传导系统疾患室上速和室速遗传性心律失常起搏器 ICD功能障碍 梗阻性瓣膜病急性心肌梗死 缺血肥厚梗阻性心肌病主动脉夹层心房粘液瘤心包疾病 心脏压塞肺栓塞 肺高压 血管窃血综合征 脑血管性晕厥 神经性介导晕厥 中国晕厥诊断与治疗专家共识 一 晕厥的概念二 晕厥的分类三 晕厥的预后及危险分层四 晕厥的诊断五 晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 晕厥的预后及危险分层 佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群 死亡危险性增加1 31倍非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1 27倍致命性或非致命性卒中危险性增加1 06倍 SoteriadesES EvansJC LarsonMG etal Incidenceandprognosisofsyncope NEnglJMed 2002 347 12 878 885 FraminghamStudyPopulation 1DaySC etal AmJofMed1982 73 15 23 3SilversteinM SagerD MulleyA JAMA 1982 248 1185 1189 4MartinG AdamsS MartinH AnnEmergMed 1984 13 499 504 1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18 33 非心源性晕厥为0 12 不明原因的晕厥为6 严重心衰EF为20 的晕厥患者1年猝死的危险性为5 而无心衰的患者为12 器质性心脏病是晕厥猝死和总死亡率的主要危险因素主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病 晕厥的预后及危险分层 晕厥的预后及危险分层 心律失常性晕厥预后因素 年龄 45岁充血性心力衰竭病史室性心律失常病史异常ECG 非特异性ST段改变除外 无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4 7 有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58 80 MartinTP HanusaBH etal RiskstratificationofpatientswithsyncopeAnn EmergMed 1997 29 459 466 Kapoor等发现 随访3年晕厥的复发率约35 82 发生在头2年晕厥复发的预测因素 是否曾经复发有无心理障碍发作超过5次的患者今后再发的几率为50 控制其他危险因素后 年龄 45岁是晕厥复发的高危因素倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率 50 晕厥的预后及危险分层 复发率 一 晕厥的概念二 晕厥的分类三 晕厥的预后及危险分层四 晕厥的诊断五 晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 晕厥的诊断 流程图 中国晕厥诊断与治疗专家共识 2006 9 15 无心脏疾病晕厥病史不愉快的视觉 听觉 气味刺激或疼痛之后长时间站立 或处于拥挤 闷热环境中伴有恶心呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转颈动脉窦压迫 如肿瘤 剃须衣领过紧 劳力以后 直立性低血压晕厥 神经性介导晕厥 心脏性晕厥 窃血综合征 提示晕厥病因的临床特征 体位变换为直立与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立尤其在拥挤 高温环境下存在植物神经病变或震颤性麻痹 存在明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史 在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同 提示心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞 左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞 其他室内传导异常 QRS时限 0 12s II度I型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓 50次 分 3秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波QT间期延长伴V1 V3导联ST段抬高的右束支阻滞 Brugada综合征 右胸导联T波倒置 epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病病理性Q波 初评正常的晕厥的特殊检查 适应症 实验室检查仅适于可能由血容量丢失或代谢原因引起的晕厥怀疑为心脏病者应先做UCG 心电监测 如果仍未做出诊断可行心电生理检查伴心悸患者首先做UCG胸痛患者提示意识丧失前后有心肌缺血 应首先检查运动试验 超声心动图和心电监测年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病 应先做倾斜试验老年患者应首先进行颈动脉窦按摩 转头时诱发晕厥者首先行颈动脉窦按摩劳力中或劳力后晕厥者应首先行超声心动图和运动试验有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断初步评估发现患者有紧张 焦虑和其他精神疾病 应行精神疾病评估所有检查后原因仍不明确者 如果提示为心律失常性晕厥 或者反复晕厥发作引起摔伤 考虑埋藏植入式心电事件记录仪 IRL PatientActivator Reveal PlusILR 9790Programmer Reveal PlusInsertableLoopRecorder ILRRecordings 56yowomanwithsyncopeaccompaniedwithseizures Infra HisianAVBlock Dualchamberpacemaker 65yomanwithsyncopeaccompaniedwithbriefretrogradeamnesia VTandVF ICDandmeds Medtronicdataonfile RandomizedAssessmentofSyncopeTrial KrahnA KleinGJ SkanesY Circulation2001 104 46 51 RASTResults UnexplainedSyncopen 60 InFollow upn 3 Diagnosedn 14 Undiagnosedn 13 Diagnosedn 6 Undiagnosedn 24 KrahnA KleinGJ SkanesY Circulation2001 104 46 51 心电监测 心电监测适应症有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险 应住院监测 床旁或遥测 如果提示为心律失常性晕厥 或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆 行Holter监测当充分评估后晕厥原因仍不明确 ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥 或者反复晕厥发作引起摔伤 推荐IRL 心电监测诊断价值ECG监测发现晕厥与心电异常 缓慢或快速心律失常 相关 即可做出诊断ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查 但已有以下情况除外 清醒状态下心室停搏 3秒清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞快速阵发性室性心动过速先兆晕厥不能准确诊断晕厥 因此 不能依据先兆晕厥进行治疗 电生理检查 初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者 ECG异常和 或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或猝死家族史 应行有创电生理检查冠心病伴晕厥的患者如果LVEF 0 35 应行电生理检查电生理检查相对适应症 已明确为心律失常性晕厥 评估心律失常的性质高危职业必须除外心源性晕厥的患者反复发作伴有潜在损伤和严重晕厥的患者电生理检查禁忌证 ECG正常 无心脏病 无心悸的患者不作为常规检查 电生理检查的诊断价值 下列情况 电生理检查具有诊断意义 无须进行其他检查 1 窦性心动过缓和CSNRT显著延长 2 双束支阻滞伴有 基础HV间期 100ms或心房频率递增刺激时出现II度和III度希氏束 蒲肯野氏纤维阻滞或如果基础电生理检查不能明确诊断 可以进行药物试验 3 诱发持续性单形性室性心动过速 4 诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常 HV间期 70ms但 100ms应怀疑缓慢心律失常性晕厥 Brugada综合征 致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断 缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低 超声心动图用于 引起心源性晕厥的心脏病 倾斜试验 Head upTiltTest 神经介导性晕厥 倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥 敏感性26 80 特异性约90 诊断价值从事高危职业的不明原因单次晕厥者反复发作但无器质性心脏病者有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者无器质性心脏病的患者 当倾斜试验诱发出自发性晕厥时可以作出诊断 无须做进一步检查 倾斜试验 倾斜试验推荐方法倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟 有输液者至少20分钟 倾斜角度600 700 被动倾斜时间20 45分钟 如果基础倾斜试验阴性时 静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物 药物试验时间为15 20分钟 异丙肾上腺素的剂量1 3 g min 使平均心率增加20 25 用药时不必将患者放回仰卧位 直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400 g 试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发 出现晕厥发作为试验阳性 60 70 神经系统评估 自主神经功能障碍原发性自主神经功能障碍由原发性CNS退行性疾病引起 均发生于中年或老年 包括单纯自主神经功能障碍 PAF 和多系统硬化 MSA 继发性自主神经功能障碍指其他疾病引起的自主神经系统损害 许多疾病均可发生 主要见于糖尿病 肝肾功能衰竭和酗酒 药物引起的自主神经功能障碍三环类抗抑郁药 吩噻嗪 抗组胺剂 L 多巴 Parkinson s病 和MAO抑制剂 脑血管疾病锁骨下动脉窃血综合征 症状 眩晕 复视 视物模糊 基底神经功能障碍 晕厥和猝倒症两侧上肢血压不同提示存在窃血现象短暂脑缺血发作一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失 只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起晕厥 但是 多伴有神经系统定位体征或症状如瘫痪 眼球运动障碍 一般以眩晕为主 不存在这些特征的意识丧失TIAs的诊断难以成立 其他特殊检查 ATP试验 一 晕厥的概念二 晕厥的分类三 晕厥的预后及危险分层四 晕厥的诊断五 晕厥的治疗 晕厥诊断与治疗 晕厥治疗的一般原则 主要目标 预防复发 降低死亡危险性采取基础预防性治疗还是积极的加强治疗取决于下列临床情况 1 晕厥的病因2 晕厥复发可能性大小3 晕厥相关的死亡危险性大小 主要决定于基础心脏病的种类和严重程度4 复发次数或晕厥导致躯体或精神伤害的危险性大小5 晕厥对职业或业余爱好造成的影响6 对公共健康危险性的影响如患者为汽车司机 飞行员等7 对治疗有效性 安全性和不良反应的评估 神经介导性晕厥 治疗目标 预防症状复发和相关的损伤改善生活质量一般患者采取包括健康教育等确保发作时安全的基础治疗即可单次发作的晕厥和高危作业时未发生过晕厥的患者不必治疗高危患者或频繁发作的患者则需要进一步治疗 进行治疗之前评估心脏抑制和血管抑制在晕厥中的作用包括颈动脉窦按摩试验倾斜试验埋藏植入式心电事件记录仪 评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后避免 降低潜在诱因 如情绪激动 避免引起情境晕厥的诱因调整或停用降压药起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征直立性晕厥通过补充盐增加血容量 运动训练或头部抬高倾斜睡眠 100 改善症状血管迷走神经性晕厥者进行倾斜训练血管迷走神经性晕厥者应进行等长运动锻炼等物理疗法 神经介导性晕厥 治疗策略 神经介导性晕厥 治疗策略 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥 发作频率 5次 年或严重创伤或事故 年龄 40岁 应植入起搏器 VPSIVASISSYDITVPSII PhaseIROMEVVSTrial VPS I ConnollyS etal JAmCollCardiol1999 33 16 20 CumulativeRisk 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15 12 9 6 3 0 Control NoPacemaker 2P 0 000022 Pacemaker TimeinMonths NumberAtRisk C2794210P27211712118 直立性低血压 停药或调整用药 利尿剂 血管扩张剂 酒精食盐 饮水2 2 5L 氟氢可的松腹带和 或连裤袜便携式坐椅少量多餐 减少碳水化合物保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位腿部和腹部肌肉运动米多君2 5 10mgtid 心律失常性晕厥 窦房结功能障碍 包括慢 快综合征 心脏起搏频率适应性起搏生理性起搏 心房或双腔起搏 优于VVI窦房结功能障碍患者应避免或减少心室起搏停用药物 洋地黄 阻滞剂 钙通道拮抗剂 索他洛尔和胺碘酮等经导管消融 房速 慢快综合征 Brignoleet Al Diagnosis naturalhistoryandtreatment EurJCPE 1992 4 247 254 阿托品 异丙肾上腺素等临时心脏起搏起搏器适应症 窦房结功能障碍致晕厥窦房结功能障碍致症状性心动过缓 虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物 度房室阻滞致晕厥 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物起搏器治疗相对适应症不能证明晕厥系由于房室阻滞 但排除了其它原因 特别是室性心动过速不明原因的晕厥 存在窦房结功能异常 长QT综合征伴有2 1房室阻滞或 房室阻滞 心律失常性晕厥 房室传导系统疾病 心律失常性晕厥 阵发性室上性和室性心动过速 室上速处理 药物导管消融血容量调整体位调整 室速处理 启用 终止有关药物器质性心脏病治疗植入心脏复律除颤器 ICD 导管消融右室流出道VT 束支折返性VT维拉帕米敏感性左室性VT 心律失常性晕厥 遗传性离子通道病 受体阻滞剂ICD限制剧烈运动和竞技运动避免使用延长QT间期的药物家系筛查 ICD适应症 记录到晕厥的原因是VT或VF 且病因无法去除 如不能停用的药物 药物无效 不耐受或不愿意电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤 且与临床不明原因的晕厥有关 无其他引起晕厥的疾病 心律失常性晕厥 遗传性离子通道病 ICD相对适应症伴收缩功能障碍的不明原因晕厥 无其他致晕厥疾病长QT综合征 Brugada综合征 致心律失常性右室心肌病 ARVD 或肥厚型梗阻性心肌病 HCM 有猝死家族史 无其他致晕厥疾病Brugada综合征 致心律失常性右室心肌病 可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常 无其他致晕厥疾病等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状 如晕厥 时严重器质性心脏病病人的晕厥 有创或无创检查不能明确病因时 ICD禁忌证不明原因晕厥 没有可诱发的室性快速性心律失常 亦没有器质性心脏病的证据室颤或无休止性室速暂时或可逆因素严重精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访终未期疾病 预期寿命小于6个月冠心病左室功能异常 QRS时限延长而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速 其正要实施冠脉搭桥术心功能NYHA 级 药物难治性充血性心衰 没有心脏移植的指征的病人 心律失常性晕厥 永久性起搏器和ICD导致的晕厥 排除故障 替换电池 重置电极等治疗 起搏器综合征 更换起搏器 如用心房起搏替代心室单腔起搏