影像学股骨颈骨折

1 股骨颈骨折 fractureofneckoffemoral 2 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点 1 常见 约3 58 2 老年 尤以女性较多 骨质疏松 3 不愈合率10 20 剪力较大 坏死率20 40 血供不良 3 股骨颈骨折 1 2 3 4 解剖概要 病因与分类 临床表现与诊断 鉴别诊断 治疗 展望 4 股骨头 股骨颈 大转子 小转子 转子间线 Anatomy 解剖概要 5 110 140 平均127 140 髋外翻 110 髋内翻 Anatomy 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 6 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12 15 Anatomy 7 认识二个角 颈干角 股骨颈与股骨干之间的内倾角 正常值 110 140 前倾角 颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角 正常值 12 15 Anatomy 8 Ward三角 在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域 在老年人骨质疏松时 该处仅有脂肪填充 股骨距 位于小转子深部股骨颈 体连接部的内后方的致密骨板 是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸 是股骨上端偏心性受载的着力点 骨小梁结构 9 骨小梁结构 Anatomy 10 11 股骨距冠状面扫描CT片 LT 小转子C 股骨距GT 大转子 Anatomy X线片示股骨距横切面 其内段致密 外段疏松 股骨矩 股骨距 实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸 其厚度基本相同 在股骨外旋超过30度时 可在前后位X线上显示 12 Singh指数 Singh和同事认为 这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准 他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片 从这些评估里 Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级 级 级是指所有的5组骨小梁结构都存在 级是指严重的骨质丢失 有证据表明所有的骨小梁组均有丢失 包括一部分初级压力骨小梁组 以后的研究发现 骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系 骨与关节损伤 上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要 因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低 有人用尸体试验并通过临床证明 骨的机械强度在4级以上者 内固定成功率为80 3级以下者则为20 因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片 对骨小梁的分布进行分析 是有临床实际意义的 而且是十分必要的 13 髋部骨小梁分级图 股骨近端的机械强度分级 1 6级 2 5级 3 4级 4 3级 5 2级 6 1级 14 髂股韧带 最强大 起自髂前上棘 经过关节囊前方止于转子间线 限制髋关节过伸 耻股韧带 限制大腿的外展及旋外运动 坐股韧带 限制旋内运动 圆韧带 位于关节囊内 连接股骨头小凹及髋臼横韧带 关节囊及韧带 髂股韧带 最强大 耻股韧带 坐股韧带 圆韧带 Anatomy 15 包绕股骨头和股骨颈 只有股骨颈后外侧小部分露出囊外 髂股韧带 耻股韧带 坐股韧带 Anatomy 关节囊及韧带 股骨内旋和伸直时 关节囊被拉紧 股骨外旋和微屈曲时 关节囊最松弛 16 圆韧带 股骨内旋和伸直时 关节囊被拉紧 股骨外旋和微屈曲时 关节囊最松弛 Anatomy 关节囊及韧带 17 小凹动脉 闭孔动脉分支 股骨头圆韧带 1 20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环 旋股内 外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环 是主要血液供给来源 2 3 4 5 Anatomy 股骨头的血供 18 19 股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 动物实验 头下骨折股骨头血流减少83 颈中部骨折减少52 股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面 因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤 20 1 暴力多为间接暴力所致 老年人多见 典型受伤姿势是跌倒 髋关节旋转内收 臀部先着地 为什么老年人多见 因 股骨颈部细小 为松质骨与密质骨交界处 老年人骨质疏松 该部位脆弱 有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折 病因 21 儿童 青壮年多由车祸 高处坠下等强大暴力引起 暴力分为 强大的直接暴力 间接暴力 杠杆作用 股骨颈抵于髋臼后缘 还有激素引起骨质疏松 则青壮年较小暴力也可引起 病因 22 分类 头下型 经颈型 基底型 按骨折部位 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头却学坏死的可能性也越大 23 分类 骨折线与双侧髂嵴连线 水平线 所成的角度角度越大 剪式应力越大 骨折断端间接触面积越小 骨折越不稳定 按骨折线的方向 Pauwels分类 24 外展型 Pauwels角50 不稳定 按骨折线的方向 Pauwels分类 分类 25 A 外展型 linton角 30 股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生 骨折断端间外侧嵌插 局部剪力小 较稳定 血供破坏少 愈合率高 部位多在头下部 按骨折线的方向 Linton分类 分类 26 B 内收型 linton角 50 股骨干急骤内收及外展肌 臀中 小肌 的牵拉发生 无嵌插 远端内收上移 剪力大 不稳定 血供破坏较大 愈合率低 部位多为颈中部 亦可发生在头下部或基底部 按骨折线的方向 Linton分类 分类 27 按X线表现 Linton分类 分类 C 中间型 30 linton角 50 由于骨折线多呈螺旋型 股骨头及股骨颈的移位和旋转 因此 测量往往不易准确 当需复位后测量 28 分类 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 按移位程度 Garden分类 29 GardenI 30 GardenII 31 GardenIII 部分移位及嵌插股骨头外展股骨颈外旋及移位 32 GardenIV 完全骨折并完全移位股骨颈外旋及上移关节囊及滑囊破坏严重 33 临床表现及诊断 病史 外伤史 症状与体征 1 畸形 轻度屈髋 屈膝及外旋畸形45 60 2 疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性 3 肿胀 多为囊内骨折 故可不明显 34 临床表现及诊断 症状与体征 4 功能障碍 无移位或嵌插骨折的患者伤后数天可能仍能活动 5 患肢短缩 大转子上移 大转子在 Nelaton线之上 大转子与髂前上棘间距离缩短 35 患肢短缩 Bryant三角底边缩短 平卧位 股骨大转子顶端在Nelaton线之上 侧卧位 36 影像学检查 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI 隐匿性骨折 怀疑股骨颈骨折 X线片未见骨折线 应按嵌插骨折处理 3周后再拍片复查 37 38 老年女性 轻微外伤史 左髋疼痛 仍可行走 X片 股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI 股骨颈线性信号减弱诊断 股骨颈骨折 FemoralNeckFracture 39 与转子间骨折的鉴别 40 治疗 治疗原则 早期无创伤复位 合理多钉固定 早期康复 人工关节置换术只适用于65岁以上 Garden 骨折且能耐受手术者 41 保守治疗 无明显移位的外展 嵌插 型骨折或患者不能耐受手术 牵引或防旋鞋 卧床8 12周 3月后扶拐不负重下地 6月弃拐行走 42 保守治疗 骨折在早期有移位的可能 需定期复查床旁X片 如骨折有移位 股骨头缺血坏死的危险性随之增加 需改为手术治疗 因此也有人对此类骨折强调尽早手术 内固定治疗 特别是年轻病人和活动较多的老年人 保守治疗期间注意患者的护理 预防褥疮 坠积性肺炎 泌尿道感染等严重并发症 43 手术治疗 移位不稳定骨折 一 复位内固定 全身情况稳定 没有慢性疾病 有较高功能要求 骨质治疗较好的患者 二 人工关节置换术 65岁 有慢性疾病 骨质条件不佳 股骨头下型骨折 依从性差的患者 44 1 闭合复位 1 适应症 适用于所有类型骨折 包括无移位或者有移位者 2 闭合复位方法 手法复位或牵引复位 目前多采取术前骨牵引复位法 复位内固定 45 1屈髋及至90 沿股骨干纵轴向上牵引 2内旋 外展患肢3保持内旋外展 将下肢伸直 4骨折复位后 下肢不外旋 手法复位 46 骨牵引复位 骨牵引复位法 在外展中立位行骨牵引 重量为身体重量的1 7 1 9 牵引2 3d后复查拍片 如尚未复位者调整牵引重量及方向 应在1周内完成复位 47 3 复位判断标准 多用Garden对线指数判断复位 正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160 交角 侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180 48 完美的复位带来好结果 49 在正位片上 160或 180 或侧位片角度偏差 20 为不可接受 需再次复位 50 2 切开复位 如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意 应行手术切开在直视下复位 一般采用Watson Jones入路 向近端和前侧稍延伸 切开皮肤 筋膜 剥离并向前牵开部分股外侧肌 向后牵开臀中小肌 显露关节囊 用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位 如果患者年龄大于70岁则行关节置换术 复位内固定 51 3 内固定 复位内固定 1 三刃钉内固定 1931年Smith Petersen首创 治疗率提高到70 80 缺点 钉体太粗并需用锤子打入 对骨小梁破坏大 导致无菌坏死 无加压作用 导致骨不连 2 动力髋螺钉内固定 适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折 骨质疏松者 52 滑动加压螺钉 DHS 53 3 内固定 复位内固定 3 加压空心螺纹钉内固定 适用于年轻 松质骨密度较高的患者 3根空心钉按三角形平行拧入 使骨折面得到均匀加压 是目前最常用的内固定方法 54 55 三枚空心加压螺纹钉固定 目前临床最常用的手术方法 一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形 一枚在下靠近股骨距 两枚在上且一前一后 56 关于空心钉和SHS 滑动髋螺钉 空心钉 手术时间更短 术中出血少 感染率低 抗旋转强度更好 SHS 抗屈曲和剪力负荷好于空心钉 内固定失败率更低 减少翻修需要 两组死亡率 再手术率没有差别 SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险 BhandariM etal Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures multiplescrewsorslidinghipscrews JOT 2009Jul 23 6 403 7 57 3 内固定 复位内固定 4 固定骨折同时植骨 游离植骨 带蒂植骨 缝匠肌肌骨瓣 股方肌肌骨瓣 旋髂深动脉骨瓣的骨移植术 58 59 二 人工关节置换术 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 1 人工全髋关节置换 2 人工股骨头置换 60 人工股骨头置换术A 适应症 a 年龄 65 70岁以上高龄患者 b 全身情况 一般来讲全身情况不是很好 估计难以耐受两次手术者 更应考虑行置换术 但需要患者能承受本次手术 C 局部情况 新鲜骨折 头下型骨折或头颈型骨折中的linton角 70 而有移位的 陈旧骨折 骨折不愈合或股骨头已坏死 且无髋臼退行性病变及严重疏松 年龄可适当放宽至60岁以上 61 B 方法 去股骨头换人工股骨头 C 手术并发症 a 术中 骨折 b 术后 感染 脱位 前倾角过大 c 晚期 人工股骨头下沉 髋臼磨损 此法目前已经很少用 多用于75岁以上高龄患者 62 人工股骨头置换 半髋关节 63 全髋关节置换术 人工股骨头置换术的适应症患者 均宜做 年龄可放宽至55岁 是目前临床较常用的手术方式 64 65 人工全髋关节置换 全髋关节 66 并发症及其处理 1 骨折不愈合 10 20 67 影响不愈合的因素A 年龄 年龄越高 愈合越困难 70岁为年龄界限 70岁以下不愈合率10 70岁以上不愈合率50 B 治疗时间 趋向尽早手术 两周以内手术内固定 不愈合率少 两周以上 不愈合率增加 C 骨折移位程度 公认的影响骨折愈合的重要因素 移位越严重 其愈合越困难 内收型 Garden 型 骨折不愈合率高 68 治疗 A 粗隆间内移截骨术 截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方 截断后 保持大粗隆勿上移和外展 将截骨远端推向内侧 托住近端及股骨头 截骨部做内固定 钢板螺钉 作用 a 减少股骨颈所受的剪力 b 减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响 c 使臀中 小肌张力增加 增加髋的稳定性 适应症 股骨头未缺血型坏死 小粗隆仍在头下方 69 B 植骨术 必须先进行复位 内固定 a 游离植骨 取腓骨或髂骨取条状骨植入 方向与内固定方向一致 b 肌蒂骨瓣植骨 股方肌 缝匠肌骨瓣较多用 c 带血管骨瓣植骨 旋髂深动脉骨瓣 70 C 人工股骨头置换术 D 全髋关节置换术 71 2 股骨头缺血性坏死 20 40 72 引起股骨头缺血性坏死的因素A 年龄 儿童和青壮年较老年人坏死率高 儿童 青壮年骨折常需强大暴力 移位的血管损伤严重 复位困难 此外儿童因a 圆韧带常供血不足 且与关节囊支吻合少 b 骺软骨板形成一个血运屏障 从而降低了血管损伤后的代偿能力 73 B 骨折本身的条件 骨折部位越高 移位越严重 坏死率越高 部位高 进入股骨头的血运被阻断越多 移位程度是与外力大小和血管损伤程度成正比 轻度移位 坏死率15 7 中度移位 35 7 重度移位 坏死率51 74 C 复位质量 与股骨头发生坏死有密切关系 影响最大者为股骨头的旋转 其次为复位和手术中过度股骨头牵引或骨折分离 股骨头旋转 圆韧带拉紧或受压 血运受阻 不能与髋关节面完全对称 造成髋关节退行性病变 引起坏死