GC幻灯神经科讲题-最新缺血性卒中二级预防指南解读—他汀内容.ppt

最新缺血性卒中二级预防指南解读 他汀内容 基于最新证据 中国和AHA ASA缺血性卒中二级预防指南相继制定和更新 血脂部分依据的主要研究证据 最新流行病学研究对他汀临床试验的meta分析HPS及其亚组分析SPARCL及其亚组分析 2010中国指南 2011AHA ASA指南 核心一 更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用 他汀防治卒中不再依附冠心病 核心二 对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极 核心三 具有强化降脂效果的他汀受到推荐 新指南他汀内容的核心思想 冠心病患者组 4S CARE LIPID HPS GREACE TNT 高胆固醇血症患者组 WOSCOP 无高胆固醇血症患者组 AFCAPS TEXCAPS 老年患者组 PROSPER 高血压患者组 ALLHATASCOT 糖尿病患者组 CARDS 既往他汀类药物预防卒中的研究多是在冠心病人群中的一级预防研究 他汀试验Meta分析 他汀用于卒中一级预防能降低卒中风险21 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 26项实验 包括90 000病人的荟萃分析 有脑血管病史的患者 来自CARE LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出TIA 短暂性脑缺血发作 PPP 普伐他汀研究综合分析TNT LaRosaJCetal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 IDEAL PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 ASCOT LLA SeverPSetal Lancet 2003 361 1149 1158 PPP ByingtonRPetal Circulation 2001 103 387 392 HPS HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2004 363 757 767 既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少 HPS回顾性亚组分析 辛伐他汀用于卒中患者未能预防卒中再发 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2004 363 757 767 卒中 其他事件 有脑血管病史n 3 280 无脑血管病史n 17 256 30 20 10 0 主要血管事件风险百分比 辛伐他汀 辛伐他汀 安慰剂 安慰剂 风险降低全部血管事件20 p 0 001 28 p 0 0001 卒中未降低25 p 0 0001 未降低卒中再发 既往指南他汀治疗依附于冠心病 将卒中合并CHD人群使用他汀列为首条推荐 Circulation 2006 113 e409 e449Stroke 2008 39 000 000 2006年SPARCL研究 专门针对有卒中 TIA但无冠心病人群 主要终点致死或非致死卒中 TIA 短暂性脑缺血发作 CHD 冠心病 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators CerebrovascDis 2003 16 389 395 主要终点 阿托伐他汀显著降低致死或非致死卒中 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 随机分组后时间 年 0 1 2 3 4 5 6 安慰剂 阿托伐他汀 P 0 03 16 次要终点 阿托伐他汀更多降低主要冠脉事件 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 随机分组后时间 年 0 1 2 3 4 5 6 8 6 4 2 主要冠脉事件 0 安慰剂 阿托伐他汀 35 P 0 003 SPARCL降低卒中风险同时更多降低心脏事件 提示卒中是CHD 等危症 FurieKL etal Stroke 2011 42 00 00 虽然入选患者没有CHD史 但他汀对CHD的预防作用超过卒中 提示无CHD史的卒中患者很可能有无症状的CHD 动脉粥样硬化是一种系统性疾病 卒中患者使用他汀的意义不仅仅在于预防卒中 更是一种全身获益 Goldsteinetal Neurology 2007 Dec12epub SPARCL卒中亚型分析 阿托伐他汀一致降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 16 30 29 25 23 HR 0 70 0 49 1 02 HR 0 81 0 57 1 17 HR 0 85 0 64 1 12 HR 0 87 0 61 1 24 各卒中亚型再发卒中风险的变化 SPARCL是第一个专门针对卒中患者进行的他汀类药物研究 是他汀防治卒中的里程碑SPARCL研究中阿托伐他汀治疗的获益是在积极降压 抗血小板治疗基础上获得的 SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用 而不用再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南 AHA ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用 即使不伴CHD 也推荐强化降脂作用的他汀 1 对有动脉粥样硬化证据 LDL C水平大于100mg dL 即使无已知CHD的缺血性卒中 TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险 I B FurieKL etal Stroke 2011 42 00 00 2010中国指南对他汀的推荐也未依附冠心病 此处冠心病只是作为强化他汀治疗的危险因素之一 所有LDL C 100mg dL的非心源性缺血性卒中 TIA患者都应使用他汀 无论其是否伴有冠心病凡有动脉粥样硬化证据或合并多种危险因素 LDL C 100mg dL的非心源性缺血性卒中 TIA患者均使用强化降脂作用的他汀LDL C 100mg dL且无动粥证据者 由于缺乏证据无法作出推荐 多种危险因素包括 糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟 如何理解 新指南更加重视他汀对卒中的防治作用 新指南他汀内容的核心思想 核心二 对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极 2011AHA ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐 首次提出LDL C降幅 50 FurieKL etal Stroke 2011 42 00 00 2 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA患者 为达到最佳疗效 合适的靶目标是LDL C下降 50 或LDL C 70mg dL a B 2010中国指南同样对动粥性卒中作出了积极推荐 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 动脉粥样硬化 缺血性卒中的重要发病机制 在中国 缺血性卒中患者65 存在颅内外动脉粥样硬化 赵性泉 2009中国ICAS报告 动脉粥样硬化斑块 血栓形成 栓子脱落堵塞远端 原位血栓栓塞 他汀抗动脉粥样硬化疗效瞩目 美国ClevelandClinic中心心脏病学专家 TopolEJ NEnglJMed 2004 April8 350 1562 1564 他汀预防卒中的可能机制 多途径稳定逆转斑块 不稳定斑块 稳定斑块 ShishehborMH etal Circulation 2003 108 426 431 抗炎症 抗氧化 降低LDL C 他汀 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 LDL C降低10 IMT减少0 73 年 LDL C降低幅度 PLAC1 A ARBITER C KAPS A LPD A CAUS A ACAPS A REGFESS A ASAP C ASAP A MARS A AFBITER A RBGRESS C ACAPS C CAJUS C KAPS C PLACII C MARS C URD C IMT变化 年 LPD C 6 4 2 0 2 4 6 5 5 15 25 35 45 55 SPARCL LDL亚组 LDL C降幅 50 进一步降低卒中风险 自基线变化百分比 对性别和基线年龄进行校正后 用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL C检测值的分析 15357个LDL C降幅 50 14772 96 个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke inpress2007 LDL C降至 70mg dlvs 100mg dl卒中再发风险显著降低28 P 0 0018 Stroke2007 38 3198 3204 不同LDL C水平的卒中风险比率 自基线变化百分比 对性别和基线年龄进行校正后 用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL C检测值的分析 15357个LDL C降幅 50 14772 96 个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke inpress2007 LDL C降幅 50 不增加出血性卒中风险 结论 LDL C降低 50 获益更多 Stroke2007 38 3198 3204 与LDL C无变化或降幅 50 相比 LDL C降幅 50 能更大幅度降低卒中和主要心血管事件风险 同时不增加出血性卒中风险 动脉粥样硬化性卒中的定义 CISS 如何理解新指南对动脉粥样硬化性卒中的推荐 对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极 LDL C降幅 50 美国 40 中国 或LDL C水平降至 70mg dL 美国 80mg dL 中国 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄 50 或 50 但有易损斑块证据 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 新指南他汀内容的核心思想 核心三 具有强化降脂效果的他汀受到推荐 极高危70mg dl 对 具有强化降脂作用他汀 的推荐基于SPARCL研究 1999200620082011 对他汀的推荐越来越积极 LDL C目标值越来越低 LDL C大于130mg dl用他汀 100 130mg dl可考虑他汀 100mg dl 伴CHD或伴AS性疾病者推荐他汀治疗 推测为AS性梗死 TIA者 无他汀适应症可考虑用他汀 伴CHD AS性疾病者100mg dl 同2006 依据SPARCL研究 对AS性梗死 TIA且无CHD者使用强化降脂作用他汀 有AS证据 LDL C 100mg dL 无已知CHD的缺血性卒中 TIA使用具有强化降脂作用的他汀 AS性卒中70mg dl或 50 伴CHD AS性疾病者100mg dl HPS对SPARCL研究结果提示 具有强化降脂作用的他汀才有可靠的卒中二级预防效果 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 入选人群不同 2010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果 强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险 0 50 7511 251 5 LDL C每降低1mmol L 缺血性卒中风险降低31 总卒中风险降低26 Lancet 2010November13 376 9753 1670 1681 16 入选5项强化他汀治疗研究 n 39612 平均随访5 1年主要终点 主要血管事件定义为所有主要冠脉事件 冠脉血管重建或卒中 具有强化降脂效果的他汀缘何更多获益 SmildeTJ etal Lancet 2001 357 577 581 与基线相比P 0 0017 0 031 0 04 0 03 0 02 0 01 0 0 01 0 02 0 03 0 04 IMT的变化 mm 阿托伐他汀 辛伐他汀 0 036 与基线相比P 0 0005 ASAP 阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块 ATROCAP 阿托伐他汀20mg 日能够稳定颈动脉斑块 CortellaroMetal ThrombHaemost 2002 88 41 47 稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制 降幅 40 阿托伐20 80mg 瑞舒伐10 20 降幅 50 阿托伐80mg 何为 具有强化降脂作用 的他汀 10204080 10204080 10204080 10204080 10204080mg 辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高 临床很少使用 BMJ2003 326 1 7 中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg 不同剂量他汀LDL C降低幅度 60 50 40 30 20 10 0 阿托伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 卒中后多早开始他汀治疗 新指南未作推荐 StrokepublishedonlineMar3 2011 DOI 10 1161 STROKEAHA 110 596734 卒中后72小时内尽早启动他汀治疗显著改善近远期预后 StrokepublishedonlineMar3 2011 DOI 10 1161 STROKEAHA 110 596734 90 80 60 40