h7n9诊疗卫计委讲课.ppt

人感染H7N9禽流感诊疗 赣州市传染病医院赣州市第五医院重症医学科谢良冬TEL流感 人类发病率最高传染性最强危害最大也最容易被轻视而导致严重后果的传染病 1918 1919年 西班牙死亡人数约5000万1957 1958年 贵州死亡人数约100万人1968 1969年 中国香港死亡人数约75万 流行性感冒 定义 流行性感冒简称流感 是由流感病毒引起的急性呼吸系统传染病 以冬春季多见 临床以高热 乏力 头痛 全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状较轻为特征 是人类面临的主要公共健康问题之一 流感病毒容易发生变异 传染性强 常引起流感的流行 流行性感冒 流感ABC 流感病毒据核蛋白的抗原性分为A B C三种 A型 甲型 最常见 可广泛流行及人畜共患 病毒因不定时的基因突变而衍生新品种 B型 乙型 也会流行 症状较A型轻 无再分亚型 C型 丙型 主要以散发病例出现 无再分亚型 流行性感冒 流感ABC 根据甲型流感病毒HA和NA抗原结构及基因特性不同可将其分为若干亚型 HA有15个亚型 H1 H16 NA有9个亚型 N1 N9 根据甲型流感病毒HA和NA抗原结构及基因特性不同可将其分为若干亚型 HA有16个亚型 H1 H16 NA有9个亚型 N1 N9 流行性感冒 流感ABC 甲型流感病毒的命名规则 类型 分离宿主 如果宿主是人可以省略 分离地点 分离序列号 分离年份 血凝酶和神经氨酸酶 如 A Brisbane 10 2006 H3N2 H7N9是何方神圣 1禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属2 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物3 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒 与人感染H7N9禽流感病毒高度同源 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 4 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较强 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟以上可灭活 H7N9禽流感 一个新的重配禽源性病毒 6个内部片段来源于H9N2新型传染病 人类无抵抗性 H7N9禽流感 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱 在禽类间易于传播且难以发现 增加了人感染的机会 普遍对热敏感 加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 在4 水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 流行病学 传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有数起家庭聚集性发病 尚无持续人际间传播的证据 应警惕医院感染的发生 潜伏期 多为7天以内 也可长至10天传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境感染 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老年人 11 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 LeiZhou RuiqiRen LeiYang etal WPSARVol8 2017 2016年9月开始出现第五波散发病例 早于以往流行期本次病例数增幅速度高于以往影响地区较以往广泛 但除2起聚集案例外 仅4人 无人与人间传播报道 12 2016 2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化 LeiZhou RuiqiRen LeiYang etal WPSARVol8 2017 2016年9月 2016年11月均为散发病例2016年12月至2017年1月病例集中出现仅2017年1月1日 17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 13 人感染H7N9禽流感患者90 有活禽接触史 LeiZhou RuiqiRenLeiYang etal WPSARVol8 2017 四分之一感染者为农民禽类是主要传染源 与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 14 患者年龄 性别及城乡分布与以往流行相似 LeiZhou RuiqiRenLeiYang etal WPSARVol8 2017 15 H7N9禽流感临床表现 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛 腹泻等全身症状 重症患者病情发展迅速 多在发病3 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 甚至多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液等表现 人感染H7N9禽流感患者90 发展为重症 临床所见病例绝大多数为重症病例 本次流行期患者病死率达40 仅5 患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 LeiZhou RuiqiRenLeiYang etal WPSARVol8 2017 17 临床表现 实验室检查 19 影像学表现 以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现 可合并少量胸腔积液 20 Hai NvGao Hong zhouLu BinCao etal NEnglJMed2013 影像学表现 早期表现为磨玻璃影 可伴有实变 后病情迅速进展 磨玻璃影及实变范围增大 病变进一步累及双肺多叶段 恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现 发病第7天 发病第9天 发病第16天 发病第42天 21 GaoHN LuHZ CaoB etal NEnglJMed 2013 368 24 2277 85 病变范围快速增大 ChenC ChenJ HuangJA JpnJRadiol 2015 33 10 657 62 22 恢复期出现纤维化或组织牵拉表现 ChenC ChenJ HuangJA JpnJRadiol 2015 33 10 657 62 患者CT网格影 索条影 纤维化等表现可持续数月 23 病原学检查 PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法 可作为确诊标准 采集呼吸道标本 如鼻咽分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 24 诊断 流行病学史 发病前10天内 有接触禽类及其分泌物 排泄物 或者到过活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 疑似病例 流行病学史 临床表现 确诊病例 临床表现 病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症病例 25 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素 1 年龄 65岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕产妇等 3 发病后持续高热 T 39 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎快速进展 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并发症等 26 H7N9禽流感的诊疗 鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 H7N9禽流感的诊疗 治疗 一 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 二 对症治疗 可吸氧 根据缺氧程度可采用鼻导管 开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应用解热药物 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 H7N9禽流感的诊疗 抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例 具有下列情形者 亦应使用抗病毒药物 H7N9禽流感的诊疗 与疑似或确诊病例有密切接触史者 包括医护人员 出现流感样症状 聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样病例 有慢性心肺疾病 高龄 妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 即使发病超过48小时也应使用 抗病毒使用原则 使用抗病毒药物之前留取呼吸道标本 抗病毒尽早使用 无需等待病原学检测结果 重症患者剂量可加倍 疗程可延长 有些病人可联合用抗病毒治疗 盐酸阿比朵儿 奥司他韦扎那米韦帕拉米韦 金刚烷胺金刚乙胺 流感病毒和抗病毒药物作用示意图 抗病毒药物的应用 神经氨酸酶抑制剂类药物 抗病毒疗程一般5 7天 重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长 金刚烷胺类药物 金刚烷胺类药物耐药率高 除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗 33 治疗 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素 应合理选择抗菌药物治疗 中医药辨证论治 热毒犯肺 肺失宣降证 疑似病例或确诊病例病情轻者 治法 清热解毒 宣肺止咳热毒壅肺 内闭外脱证 临床表现高热 ARDS 脓毒性休克等患者 治法 解毒泻肺 益气固脱 34 重症病例的综合治疗 采取抗病毒 抗休克 纠正低氧血症 防治MODS和继发感染 维持水电解质平衡等综合措施 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗 35 发烧 流感样症状 肺炎 流行病学接触史 与禽接触史 死禽 野禽 家禽市场 宰杀 在禽流感疫 地 区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦 75mgbid 排除或确诊 继续治疗 继续治疗隔离观察 48hr 呼吸道分泌物 鼻 咽喉 送检 禽流感病毒亚型特异抗原 核酸 早发现 早诊断 流行区 重症肺炎 WBC正常或降低 H7N9禽流感的防护 根据导致感染的风险采取相应防护措施 在所有的隔离防护措施中距离和清洁通风是最重要的洗手 口罩手套 眼罩防护服环境和物体表面消毒粘膜消毒 解除隔离的标准 1 原发病得到控制 发热停止三天以上 2 间隔24小时以上病毒核酸检测2次阴性 分享两个病例 黄某 男性 41岁 江西全南人因发热 咳嗽 咳痰一周 胸闷 气紧2天入院 查体 T38 C P135次 分 RR45次 分 BP136 70mmHg 血氧饱和度67 面罩給8L min 神志清楚 呼吸极度窘迫 双肺可闻及少量湿性啰音 右下肺呼吸音明显减弱 辅助检查 外院甲流咽拭子阴性 血常规 WBC4 23 10 9 淋巴细胞数下降 血气分析 PH7 299 PaO244mmHg PaCO249 2影像学检查如右图 大量肺水 虽然经各方努力 但是患者病情仍然恶化 患者最终于1月22日在南昌大学一附院团队指导下 上ECMO治疗 1月23日转南昌大学第一附属医院继续治疗 患者于2月8日治疗无效 在南昌死亡出院 2016年新英格兰医学杂志发表的一个Case尸检病理结果 病原学 1 H7N92 金黄葡萄球菌3 单纯疱疹病毒 再战H7N9 2月9日庚某 女性 53岁 赣州开发区人 农民 因咳嗽咳痰10天 气紧1天入院 10天前在家杀了一只鸡 传染病流行季 禽类接触史 10天前杀了一只鸡 2 发热 咳嗽 咳痰一周 胸闷 气紧2天入院 3 白细胞不高 淋巴计数减低 4 迅速出现呼吸困难 胸部影像学 白肺 5 甲流核酸检测H7N9阳性 1 H7N9真的有耐药 2 重症病人最好联合使用抗病毒治疗3 管理越好液体 4 尽早使用抗病毒药物 5 使用好呼吸机 6 多请示专家 分担压力 可以关注两个药理研究Larsa研究 Bania研究 7月份流感样病例监测 赣州市疫情2017年7月全市共报告流感病例630例 较上月增加136 84 较去年同期增加425 二 我院流感病例监测2017年7月 感染管理科共对4983例门急诊病例进行了流感样病例 ILI 监测 报告流感病例178例 送检样本85份 中心流感网络实验室检测有效标本77份 34份阳性标本 阳性率44 16 25份为H3型 占73 53 6份为By型 占17 65 新甲H1型3份 占8 82 ILI 目前维持在较高水平 请临床科室抓好消毒隔离防护工作 8月份赣州市流感流行的情况 据流感监测信息报告系统统计 2017年8月赣州市报告1起流感暴发疫情 8月19日 某县某医院报告一起流感突发公共卫生事件 截止22日共报告流感病例83例 包括医护人员2例 其