ICU中血液净化的应用指南.ppt

ICU中血液净化的应用指南 一 血液净化的相关概念 本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗 RRT RRT是利用血液净化技术清除溶质 以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 RRT的适应症 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应 如严重创伤 重症急性胰腺炎等 脓毒血症 中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治 另外 对重症患者并发的特殊情况 如严重电解质紊乱 过高热等 RRT也能显示良好疗效 基本模式 血液透析 hemodialysis HD 主要通过弥散机制清除物质 小分子物质清除效率较高 血液滤过 hemofiltration HF 主要通过对流机制清除溶质和水分 对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过 hemodiafiltration HDF 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制 部分炎症介质 内素素 药物和毒物可能通过该作用清除 对流 对流作用使溶质随血流移动 即 溶剂拖移 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧 弥散作用的原理浓度梯度 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 间断性肾脏替代治疗 intermittentrenalreplacementtherapy IRRT 单次治疗持续时间 24h 包括间断血液透析 IHD 间断血液透析滤过 IHDF 缓慢低效血液透析 SLED 脉冲式高流量血液滤过 PHVHF 及短时血液滤过 SVVH 等 连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 治疗持续时间 24h的RRT 包括持续血液透析 CHD 持续血液滤过 CHF 持续血液透析滤过 CHDF 及缓慢连续超滤 SCUF 等 几种常用方式的比较 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHD弥散为主透析液小分子物质 水溶性 浓度梯度 同置换为驱动力液成分 CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能力置换液 CVVHD CVVH CRRT的机理 连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一 是模仿肾小球的滤过原理 通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的 将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中 血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除 亦即靠半透膜两侧的压力梯度 跨膜压力 达到清除水分及溶质的目的 小于滤过膜孔的物质被滤出 包括机体需要的物质与不需要的物质 同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内 以维持内环境的稳定 二 CRRT的主要元素 股静脉 压迫止血效果好 血肿发生率低 且其导管相关感染 CRBI 的发生率低 穿刺方便 技术要求低 可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉 颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉 推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路 首选股静脉置管 B级 血管通路的建立 置换液配方选择 碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液 推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方 B级 滤器的选择 滤膜分为未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜和合成膜等三大类型 血滤器的通透性 高通透性利于清除炎症介质 推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除 C级 管路的预冲与维护 推荐意见4应用抗凝剂的CRRT 不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路 C级 在CRRT前常采用5000 10000IU L肝素生理盐水进行预冲洗 用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路 其血栓发生率似乎无显著差异 反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险 置换液输注方式 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 置换液的输入 前稀释 置换液输入点在滤器前的动脉管路 置换液的输入 后稀释 置换液在滤器后静脉管路输入 RRT的抗凝问题 如无出血风险者 可采用全身抗凝 对高出血风险的患者 如存在活动性出血 血小板2 APTT 60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时 应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 普通肝素抗凝 首次负荷剂量2000 5000IU静注 维持剂量500 2000IU h 或负荷剂量25 30IU kg静注 然后以5 10IU kg h 的速度持续静脉输注 需每4 6h监测APTT 据此调整普通肝素用量 以保证APTT维持在正常值的1 1 4倍 推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT 可采用普通肝素全身抗凝 并依据APTT或ACT调整剂量 E级 普通肝素抗凝 对有出血风险的患者可采用局部抗凝 一般以1000 1666IU h滤器前持续输注 并在滤器后按1mg 100IU 鱼精蛋白 肝素 比例持续输注鱼精蛋白 使滤器前ACT 250s和患者外周血ACT 180s 低分子量肝素 出血风险较低 常用于全身抗凝 检测指标推荐应用抗 a活性 目标维持在0 25 0 35IU mL 前列腺素 前列腺素也可抗凝 但注意血液动力学 级 四 柠檬酸钠 采用4 柠檬酸钠溶液 将其输注入体外管路动脉端 在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性 使滤器后血钙浓度应保持在0 25 0 4mmol L文献报道 柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率 推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 A级 五 无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT 应注意肝素生理盐水预冲管路 置换液前稀释和高血流量 200 300mL min 以减少凝血可能 推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝 如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略 D级 第三部分CRRT治疗决策 治疗时机 模式 治疗指征 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态 主要用于器官功能不全支持 稳定内环境 免疫调节等 急性肾功能衰竭 1 治疗时机 ARF的指征包括 非梗阻性少尿 UO30mmol L 药物应用过量且可被透析清除 高钾血症 K 6 5mmol L 怀疑与尿毒症有关的心内膜炎 脑病 神经系统病变或肌病 严重的钠离子紊乱 血Na 160mmol L或39 5 病理性凝血障碍需要大量血制品 符合上述标准中任何1项 即可开始CRRT 而符合2项时必须开始CRRT 2 模式选择 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高 更适合热卡需求高 血液动力学不稳定的患者 而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT D级 3 IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症 每天接受IHD治疗的患者 其存活率显著高于隔天治疗患者 I级 全身感染 全身感染患者采用高流量血液滤过 HVHF 对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质 显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h D级 全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎 SAP 早期和创伤早期是全身炎症反应综合征 SIRS 的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应 重症急性胰腺炎早期 时机与指征距发病时间72小时内明显缩短患者腹痛 压痛和腹胀时间 平均住院天数和费用也显著降低 推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级 模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎 FAP 治愈率显著高于SVVH 推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级 心脏手术后 心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT CVVH CVVHDF CVVHD 治疗的患者 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 重度血钠异常 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗 但时机难定急性低钠血症 48小时内血钠降至120mmol L以下 若有癫痫发作 则应在1小时内提高血清钠5mmol L 然后以1 2mmol L h的速率将血钠提高到130mmol L 然后维持在130 135mmol L水平 治疗慢性低钠血症时 第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol L 此后每24h不超过8mmol L 超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 治疗高钠血症时 血钠降低的幅度应限制在每24h降低10 以内 以避免脑水肿和颅内高压 CVVHDF调整血钠速率较快 应注意 顽固性心力衰竭 血滤组治疗的患者 体重 血尿素氮显著降低 左心射血分数和尿钠均显著增加 级 血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组 呼吸困难评分无差异 级 推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B级 横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征 病毒性肌炎 他汀类药物 结缔组织病以及过度运动等所导致 血液滤过可加快肌红蛋白清除 推荐意见16横纹肌溶解患者 应尽早采取血液滤过治疗 C级 中毒 植物毒素 如蝇蕈毒素 动物毒素 如蛇毒 细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1 血液灌流 HP 2 CRRT 可采用的模式有CVVH 毒鼠强 低流量血液透析 如丙戊酸钠中毒 血液透析序贯CVVHD 如金属锂中毒 高效血液透析 万古霉素过量 CAVHD 如乙二醇中毒 等 第四部分治疗过程中的监测和并发症处理 一 监测 血流动力学 IHD出现低血压机率较大 保持适度负平衡体液量监测 正水平衡病人死亡率增高凝血功能监测RRT中血电解质和血糖监测 二 并发症预防和处理 抗凝相关并发症 如出血和肝素诱导的血小板减少症 HIT 血管导管相关并发症 如全身感染 栓塞 动静脉漏 心律失常 气胸 疼痛 管路脱开 血管撕裂等 体外管路相关并发症 如膜反应 缓激肽释放 恶心 过敏反应 气体栓塞 治疗相关并发症 如低温 贫血 低血容量 低血压 酸碱 电解质异常 低磷血症 低钾血症 酸中毒 碱