ICD9CM3的基础知识病案信息学.ppt

一 ICD 9 CM 3的结构1 类目表 按编码大小顺序排列 2 索引 包括许多具体的手术及操作名称 其中有相当一部分没有被列入类目表 只有查找索引才能得到其编码 第五节ICD 9 CM 3基础知识一 ICD 9 CM 3的结构二 ICD 9 CM 3的术语 符号及缩略语三 ICD 9 CM 3的编码的查找方法 一 类目表的结构与排列类目表共分为十七章 除第一章和第十七章外 其他各章是按解剖系统分类 编码从00 01 99 99按大小顺序排列 其中 类目 圆点前的两位数编码 代表解剖系统 即手术涉及的身体器官或部位 亚目和细目 圆点后的两位数编码 表明所行手术操作方式 入路和手法等等 第一章操作和介入 不能分类于他处00第二章神经系统手术01 05第三章内分泌系统手术06 07第四章眼部手术08 16第五章耳部手术18 20第六章鼻 口 咽部手术21 29第七章呼吸系统手术30 34第八章心血管系统手术35 39第九章造血和淋巴系统手术40 41第十章消化系统手术42 54第十一章泌尿系统手术55 59第十二章男性生殖器官手术60 64第十三章女性生殖器官手术65 71第十四章产科操作72 75第十五章肌肉骨骼系统手术76 84第十六章体被系统手术85 86第十七章其他诊断性和治疗性操作87 99 二 索引的排列1 索引排列方法 主导词 是手术操作最重要表达词语 在索引中 主导词用黑体表示 先按主导词的汉语拼音顺序排列 例如 去脏术 鼻甲切除术 淋巴管造影术 电凝术 鼻甲切除术b ji qi ch sh 电凝术di nn ngsh 淋巴管造影术l nb gu nz oy ngsh 去脏术q z ngsh 主导词下先按 一级 修饰词的汉字拼音 英文字母顺序排列 例如 扫描 C A T 计算机轴向X线断层摄影术 C T 见扫描 C A T 肝 计算机轴向X线断层摄影术 C A T 鎵 见扫描 放射性同位素 肾 正电子X线断层拍摄影术 PET 一级修饰词下属的次级及更细次级的排列顺序只能在同一级范围内进行 例如 扫描 C A T 计算机轴向X线断层摄影术 伴计算机辅助手术 腹 骨 矿物质 脑 肾 C T 见扫描 C A T 放射性同位素 肠 肠 注 肠有两个不同的英文词 编码是相同的 垂体 肝 计算机轴向X线断层摄影术 C A T 鎵 见扫描 放射性同位素 肾 正电子X线断层拍摄影术 PET 2 索引编排的其它特点 以人名命名的手术名称有交叉索引 Almoor手术20 22阿尔穆尔手术20 22 以人名命名的手术名称 如 Abbe Adams Aais均放在字母顺序索引的最前面 索引按汉语拼音英文字母顺序排列 每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字 二 ICD 9 CM 3的符号 术语及缩略语ICD 9 CM 3中的方括号 圆括号 大括号 见 另见 NOS NEC的功能基本上与ICD 10一致 新的 有区别的符号 术语和缩略语 1 类目 亚目和细目 类目 指两位数编码亚目 指三位数编码细目 指四位数编码 除少数条目没有细目编码可至亚目外 其余均应编码至细目 例如 07类目其它内分泌腺的手术07 0亚目肾上腺区的探查术07 00细目肾上腺区的探查术NOS当一个手术诊断是肾上腺区的探查术 又没有其它特指时 要编码到07 00 不能只编码于07 0亚目 2 另编 Codealso 另编又称也要编码 是一个重要的指示词 提示在该编码下常会出现一些伴随的其它手术操作 这些同时伴随的手术也要进行编码 例如 57 87回肠代膀胱手术它实际上是膀胱再造术57 87和回肠切除为了插补术 间置术 45 51这两个手术 所以在类目表中核对57 87时 就能得到 另编 的指示 另编 Codealso 的目的 提示对某个同一时间内完成的操作各个组成部分也要进行编码 例如 42 6胸骨前食管吻合术任何同时进行的下列手术也要编码 食管切除术 42 40 42 42食管切除术 部分食管切除术 全食管切除术 胃造口术 43 1 43 2暂时性 永久性 对使用特殊附属操作或设备也要进行编码 例如 39 21腔静脉 肺动脉吻合术心肺分流术 体外循环 心肺机 也要编码 39 61 3 省略编码 OmitCode 在索引中有时会遇到省略编码的指示 其意义是指当某一手术只是整个手术中的一个先行步骤时 这个手术就不必编码了 例如 阑尾切除术 剖腹术就不必编码 4 表示有共用细目需要补充 例如 38 8其它血管外科闭合术 这时就要到类目38下寻找第四位数细目编码 以指明是哪一个部位的血管 如 主动脉血管闭合术38 84 类目38 共用细目表 0未特指部位 1颅内血管 2头和颈部的其他血管 3上肢血管 4主动脉 5其他胸部血管 6腹部动脉 7腹部静脉 8下肢动脉 9下肢静脉 三 编码查找方法手术编码操作方法与疾病编码方法基本相同 第一步 确定主导词 第二步 在索引中查找编码 第三步 核对编码 选择主导词是手术操作分类编码的关键 要求编码员不断地积累工作经验 并对手术方式有所了解 要掌握一定程度的医学英语 这将有利于正确选择主导词 一 手术编码查找方法1 确定主导词主导词通常指出所进行操作的类型 并不涉及相关的解剖部位 其主要形式 基本手术方式 切除术 修补术 缝合术 手术部位结合基本术式的形式 英文专有名词 人名 或音译名命名的手术 要以手术方式或操作方法为主导词 位置一般是置于整个术语的尾部 例如 食管胃吻合术 胸脓肿抽吸术 结肠活组织检查 动脉结扎术 切开术 切除术 造影术 成形术 缝合术 镜检查等常常可以按全名直接查找 例如 胃切除术 胃切开术 膀胱镜检查 肾成形术 以人名命名的手术可以直接查人名或手术方式 也可直接以手术为主导词查找 例如 Davis手术56 2手术 戴维斯氏 Davis 56 2输尿管切开术56 2 2 通过索引查找编码索引中查找编码的方法与ICD 10基本相同 3 在类目表中核对编码要注意章 节 类目或亚目中的 注释 包括 与 不包括 等解释 它有可能提示手术操作编码需要改变 例如 产科的直肠修补术 如果在查找时没有注意到产科的修饰词 得到的编码是48 79 其他直肠修补术 核对这个编码有不包括的注释 产科的直接修补术编码为 75 62 二 手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成 范围 部位 术式 入路 疾病性质基本成份 核心轴心 部位 术式阑尾切除术 范围 部位 术式肺部分切除术 范围 部位 术式肛门瘘关闭术 范围 部位 术式 疾病性质垂体腺瘤切除术 经额 范围 部位 术式 入路 疾病性质针刺术式 手术操作名称的各成份都有可能影响到编码 因此完整 准确的名称对于编码的准确性起着关键作用 同一手术操作的不同名称可能有多种 所以医师在书写时应注意 编码员在编制索引时应采用统一名称 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查 如活组织检查 穿刺 造影术等等 填写手术操作诊断的基本原则 详细 准确 完整 1 解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作名称的核心成份 每例手术都应指出具体的手术部位 否则就难以分类或被笼统的编码 例1 77 30骨切除术不同部位的切骨术有不同的细目编码 0 未特部位 1 肩胛骨 锁骨 肋骨 胸骨 2 肱骨 3 桡骨和尺骨 4 腕骨和掌骨 5 股骨 6 髌骨 7 胫骨和腓骨 8 跗骨和跖骨 9 其他 盆骨 椎骨 指骨 趾骨 例2 肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称 因为它没有指出切除的范围 在手术分类中 如果不指出手术范围 而且也无法假定其切除范围 就只有按病损切除术处理 这种情况多数不符合实际操作 32 2肺病损切除术32 3肺广泛切除术32 5全肺切除术在手术分类中 相同器官左右部位的编码是相同 另外 当指出的部位过于详细 索引中没有列出这个具体部位时 可采用类似疾病分类的放大法进行处理 如 食指第一指节可按其他手指分类 2 手术术式对编码的影响 手术术式也是手术操作名称的核心成份 它比部位更重要 没有手术术式就根本无法分类 例1 牙齿矫正术牙齿矫正有两种方式 一种是通过钢丝固定 另一种通过切开 重新摆正牙齿的矫形手术 例2 动脉瘤的修补术采用箝闭手术的编码为39 51 采用冷凝手术的编码是39 52 3 手术入路对编码的影响 通常手术的入路并不需要指出 少数情况下需要给予说明 例1 胃活组织检查 经腹 切开 的编码 44 11经人工造口的编码 44 12其它的编码 44 13 4 疾病性质对编码的影响 疾病性质通常对手术编码没有影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质 例如 对胃进行大部切除 不必列出是溃疡或是肿瘤 但有些情况还是指出疾病性质为好 例1 眼睑瘢痕切除术08 20若没指出瘢痕 则会误认为是眼睑切除术 08 24 例2 视网膜脱离冷凝术 脱离 冷凝是一种再接术14 52局部损害 冷凝是一种破坏术14 22撕裂 冷凝是一种修补术14 32此例手术名称必须指出疾病性质 例3 小肠修补术46 79小肠瘘修补术46 74小肠撕裂修补术46 73小肠造瘘口修补术46 41 5 手术伴随的其它情况对编码的影响 单独性手术和复合性手术对编码影响较大 往往可以改变类目 例如 虹膜切除术12 14 伴有囊切除术13 65 伴有过滤手术12 65 6 手术目的对编码的影响 手术目的必须书写明确 才能准确编码 例如 视网膜冷凝术 无手术目的 无法编码 因为目的不同编码不同 为了破坏病损 14 22 局部损害 为了再接 再附着 14 52 脱离 为了撕裂的修补 14 32 撕裂 总之 如果在一个手术术语中出现有上述六个方面的描述时 不要轻易地忽略 要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时 才可予以不究 病案人员在查找编码前 要认真阅读病案 审核手术诊断名称的完整性 如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处 应及时与手术医师沟通后再进行编码 三 常见的主导词转换1 切开术 可以用 切开 做主导词的手术包括 引流术 异物取出术 探查术 减压术 穿刺术 切断术 取出术 清除术 脓肿去除术 血肿去除术等 2 修补术 建造术 成形术 再造术 整形术 重建术 矫正术 扩张术 裂伤缝合术 闭合术 造瘘术 松解术 移植术等是相互关联的 例如 眼睑内翻矫正术08 49 用 矫正术 做主导词查找不到编码 则转换为主导词 修补术 3 分流术 搭桥术 吻合术互为交叉索引 四 与编码有关的其他问题1 索引中的指示词 见 和 另见 索引中无论是主导词还是修饰词后 如果遇到 见 表示需要按提供的主导词重新查找编码 例如 瓦达试验 见Wada试验 在索引中遇到 另见 的指示词 该条目一定提供了相关的编码 如果这个编码的内容不符合要求 此时才需要按提供的主导词重新查找 例如 外生骨疣切除术 另见切除术 损害 骨 77 60 只有当没有指明骨的具体部位时 才使用这个编码 否则还需要按切除术这个主导词查找相关骨的部位编码 2 内窥镜检查与治疗的三种不同处理方式 单纯内窥镜检查 以 内窥镜 为主导词查找 按内窥镜检查分类 内窥镜伴有活组织检查 要以活组织检查为主进行分类 单纯的内窥镜检查可作为附加编码 内窥镜检查伴有治疗 按切除术或破坏术查找 不能查内窥镜检查 例如 内窥镜下食管息肉切除术42 33 3 病损切除术病损切除的手术范围很小 不累及正常组织 因此 要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术 例1 胃溃疡切除术 查 切除术 溃疡 胃 编码 43 42 但对恶性肿瘤的切除术 要在明确手术切除的范围后 再进行编码 肿瘤的切除术不仅仅是病损的切除 而且可能是器官部分或全部的切除 有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除 例如 胃癌大部分切除术 43 6 胃十二指肠吻合 和43 7 胃空肠吻合 全胃切除术 43 9 4 关于肿瘤 1 假定分类 是分类学中重要的方法 它一般是根据临床上多数发生情况而假定 在可能的情况下 尽量找出明确的结果 不使用假定分类规则 如果肿瘤切除有多种方式 而且医师没有指出具体是哪一种时 将假定为 病损切除术 进行编码 如果是恶性肿瘤 而且发生的部位在手术时至少要做该器