ICU月护理查房破伤风病人的护理.ppt

患者资本资料 姓名高桂娇性别女年龄57岁入院时间2016年9月13日入院诊断破伤风既往体健 有高血压病史 否认药物 食物过敏史 否认家族史及传染病史无疫水疫地接触史 无吸烟史饮酒史 无冶游史 入院查体 入院生命体征 T38 8 P132次 分BP137 86mmhHgR35次 分 入院急查血气 ph7 458 7 34 7 45 pco240 2mmhgpo292mmhgBEecf5mmoL LHCO328 5mmoL LSO299 Lac0 39mmo L氧合指数427 GCS评分 GCS评分10 ETT分 MEWS评分 病人MEWS评分 注 0 4分病情稳定 5 8分病情不稳定 病情变化危险大 存在 潜在危重病 危险 9分患者病情危重 跌倒 坠床风险评估 导管风险评估 疾病介绍 破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素引起的一种急性特异性感染 破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染 破伤风杆菌 Clostridiumtetani 侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素可引起的一种急性特异性感染 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 故破伤风都发生在伤后 一切开放性损伤 均有发生破伤风的可能 破伤风杆菌 如下图 芽孢的抵抗力极强 煮沸1 3h 10 碘酊10分钟 才能杀死 对干燥抵抗力极强 在干燥的条件下十多年仍有生活力 病因 破伤风 tetanus 是常和创伤相关联的一种特异性感染 除了可能发生在各种创伤后 还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病菌是破伤风梭菌 为专性厌氧 革兰染色阳性 平时存在于人畜的肠道 随粪便排出体外 以芽胞状态分布于自然界 尤以土壤中为常见 此菌对环境有很强的抗力 能耐煮沸 创伤伤口的污染率很高 战场中污染率可达25 80 但破伤风发病率只占污染者的1 2 提示发病必须具有其他因素 主要因素就是缺氧环境 创伤时 破伤风梭菌可污染深部组织 如盲管外伤 深部刺伤等 如果伤口外口较小 伤口内有坏死组织 血块充塞 或填塞过紧 局部缺血等 就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境 如果同时存在需氧菌感染 后者将消耗伤口内残留的氧气 使本病更易于发生 病理生理 在缺氧环境中 破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体 迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征 菌体及其外毒素 在局部并不引起明显的病理改变 伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合 但痉挛毒素吸收至脊髓 脑干等处 与联络神经细胞的突触相结合 抑制突触释放抑制性传递介质 运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强 致使随意肌紧张与痉挛 破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制 致使交感神经过度兴奋 引起血压升高 心率增快 体温升高 自汗等 临床特点 典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛 肌肉持续性僵直逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉阵发性痉挛重者可致喉头痉挛窒息其他酸中毒 脱水 心衰 肺部感染 营养不良 压疮 舌咬伤等 临床表现 潜伏期平均6 10天 潜伏期越短 病情越重 潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离 细菌数量 病灶处理有关 前驱期一般12 24小时 乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 反射亢进 发燥不安 局部疼痛 肌肉牵拉 抽搐及强直 下颌紧张 张口不便 临床表现 发作期1 肌肉持续性收缩蔓延 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表现 张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 劲项强直 角弓反张 四肢抽搐 呼吸困难 窒息 并发症 除可发生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症 窒息 由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 并发症 酸中毒 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌强烈收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 循环衰竭 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏骤停 这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因 应加强防治 治疗原则 清除毒素来源彻底清创 开放引流 药液湿敷中和血中游离毒素破伤风抗毒血清2 5万单位静滴 重复使用至症状消失镇静解痉 最主要的治疗手段 控制解除痉挛 病室应安静 防止声 光刺激 病情较轻者 可用镇静剂及安眠药 例如安定口服或静注 较重者用人工冬眠 有严重抽搐者 可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 治疗方案 予以心电 血压 脉氧监测吸氧2L 分予以哌拉西林他唑巴坦抗感染 破伤风抗毒素 甲硝唑 巴氯芬肌松 安定镇静 奥美拉唑护胃 伤口清创等对症治疗 加强呼吸道管理 肠内营养支持 保持治疗环境清静等治疗 护理诊断 2 3 有体液不足的危险与水分摄入不足及大量出汗有关 有受伤的危险与强烈的肌肉抽搐 医学教 育网搜集整理自身控制无能有关 护理诊断 5 6 营养失调 低于机体需要量与不能进食 抽搐消耗有关 潜在并发症肺部和泌尿系感染 导管滑脱的可能与病人依从性差 身上管路多 护理措施 保持呼吸道通畅 急救准备 床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置 急救药品和物品准备齐全 保证急救所需 有效排除呼吸道分泌物 对频繁抽搐 无法咳嗽者 必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物 对频繁抽搐不易控制者 应尽早行气管切开并供氧 及时清除呼吸道分泌物 必要时进行人工辅助呼吸 痉挛发作控制后 应协助病人翻身 扣背 以利排痰 必要时行雾化吸入 饮食 频繁抽搐者 禁止经口进食 以防误吸 加强观察 观察病人有无抽搐 护理措施 2 维持体液平衡 按医嘱补液 纠正水电解质失衡 保持输液通畅 在每次抽搐发作后应检查静脉管道 防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗 加强观察 设专人护理 密切观察病人的生命体征 意识 尿量等变化 加强心肺功能的监护 警惕有无并发心力衰竭 3 加强基础护理 口腔护理 皮肤护理 心理护理 保护病人 防止意外损伤 病人发生抽搐时 应用合适的牙垫防止舌咬伤 上护栏 必要时加用约束带固定病人 防止痉挛发作时坠床或自我伤害 关节部位放置软垫保护 防止肌腱断裂或骨折 护理措施 4 导尿管的护理做好尿道口和会阴部的护理 防止尿路感染 5 保证营养素的摄入对因病情严重不能经口进食者 予以鼻饲或静脉输液 对能经口饮食者 给予高热量 高蛋白和高维素的流质或半流质饮食 进食应少量多餐 避免呛咳和误吸 护理措施 6 创造良好的修养环境 将病人置于单人隔离病室 保持安静 室内避光 避免各类干扰 减少探视 医护人员说话 走路要低声 轻巧 使用器具时避免发出噪音 合理 集中安排各项治疗和护理操作 尽量在使用镇静剂后30分钟内完成 以免刺激病人引起抽搐 护理措施 7 严格消毒隔离破伤风杆菌具有传染性 应严格执行接触隔离措施 防止播散 护理人员接触病人时应穿隔离衣 戴帽子 口罩和手套等 身体有伤口者不能参与护理 所有器械及敷料均须专用 使用后予以灭