ICU常见心律失常的诊治.ppt

ICU常见心律失常的诊治 山东大学济南市中心医院ICU李云 常见心律失常的病因 器质性心脏病缺血性心脏病 心力衰竭 心源性休克非心源性疾病急性坏死性胰腺炎 急性脑血管意外机理为心肌抑制因子 微生物及毒素对心肌的损害水电解质和酸碱平衡紊乱低钾 高钾 低镁 低钙医源性因素排查有无致心律失常或心肌损害药物 所有抗心律失常均有致心律失常作用 各种穿刺和介入物理和化学因素有机磷中毒 工业毒物中暑 电击伤某些生理因素ICU特殊治疗环境 病人自主神经功紊乱 ICU常见心律失常的类型 根据心室律的快慢快速型心律失常缓慢型心律失常 快速型心律失常 心房扑动 心房纤颤窄QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速单形室性心动过速多形室性心动过速室扑 室颤 缓慢型心律失常 窦房传导阻滞 度 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞 分类 根据解剖部位分类窦性房性结性室性 根据对血流动力学的影响 对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响 对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速持续性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速室扑 室颤高度房室传导阻滞 对血流动力学有潜在影响 窦性心动过速持续性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动 心房颤动多源性 成对性室性期前收缩RonT型室性期前收缩其中前三项主要取决于心室率 超过150次 分 血流动力学有影响 后二项有转为室颤的风险 对血流动力学无明显影响 窦性心动过缓 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速 诊断思维程序 病史及问诊要点ICU患者心律失常可有症状或无症状而由心电监测发现要询问既往心脏病史 评估目前心功能状态 以及伴发症状对整体病情的影响查找有无服用可诱发心律失常的药物查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因 诊断思维程序 常见诱因原发性或新发的心脏病 心肌缺血过度劳累 剧烈的精神或情绪刺激各种原因所致氧供不足严重的电解质紊乱休克心力衰竭感染 急性中毒 食物 药物 重金属等 诊断思维程序 心电图的分析与诊断 心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据 无论查体发现或监护显示心律失常 一般应做全导心电图 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时 可做较长的心电图记 心电图的分析 诊断思维程序 心电图的分析与诊断 P波的分析心电图无P波 常提示房扑或房颤逆型P波并紧接在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结心律逆型P波位于QRS波之后较远处常提示房室折返性心动过速 诊断思维程序 心电图的分析与诊断 RR间隔的分析RR间隔完全不规则伴小f波 提示房颤伴有传导比例不规律的大F波 提示房扑预激综合征伴心房颤动 不易与室性心动过速鉴别 能见 波的RR间隔绝对不等提示预激伴房颤 诊断思维程序 心电图的分析与诊断 宽QRS波群的分析与鉴别80 提示为室性心律失常 也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞 差异性传导预激综合征 ICU心律失常的处理程序和原则 评估心律失常病人 病人血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征这些症状和体征是否由心律失常所致 血流动力学情况分析 胸痛 提示心肌缺血或ACS 有憋气 呼吸困难 心功能不全 低血压 头晕 眩晕 末梢循环障碍 休克 意识情况 脑低灌注 若心律失常是上述症状和体征的原因 一般心率 150次 分或心率 35次 分 治疗策略 血流动力不稳定不要过份强调心律失常的诊断 而忽视病人的临床变化首选电转复治疗或起搏治疗尽快查找病因并采取针对性治疗 治疗策略 病人血流动力情况稳定应根据病史常规心电图食管心电图进行鉴别诊断 选择药物治疗或电复律 ICU心律失常处理程序 心房扑动 1 P波消失 代之以连续出现的F波 间隔规则 同一导联形态一致 以 avF或V1导联最清晰 2 F波频率多在250 350次 分 3 F波与QRS波群比例可固定 也可不固定 以偶数多见 传导比例 4 6 1 提示伴有房室传导阻滞 4 R R间距可规则 也可不规则 心房纤颤 1 P波消失 代之以形态 波幅 间隔绝对不规则的f波 2 f波连续发生 频率多在350 600次 分 3 f波以 avF和V1导联最清晰 4 V1导联f波 1mv为粗颤型 f波 1mv为细颤型 5 QRS波群多与窦性相同 频率 100次 分称为快速型心房纤颤 频率 100次 分为缓慢型心房纤颤 6 R R间距绝对不规则 心房纤颤 房扑 评估焦点临床生命体征是否稳定是否合并有心功能不全是否有预激综合征持续时间是否 48小时 房颤 房扑 治疗焦点去除诱因控制心室率毛花甙丙 西地兰 胺碘酮常用 前者在急性心梗24小时内禁用 可以应用 受体阻滞剂 以索他洛尔和艾司洛尔常用转复心律明确开始抗凝时间 窄QRS心动过速 类型 异位性房速多源性房速室上性心动过速 室上性心动过速 窄QRS心动过速 明确诊断 确定治疗方案刺激迷走神经操作首选腺苷 以腺苷 ATP 维拉帕米 心律平常用按室上性心律失常治疗原则处理 窄QRS心动过速 室上性 常用药物 宽QRS心动过速 预激伴室上速 宽QRS心动过速 室性心动过速 宽QRS心动过速 血流动力学稳定的首先需要明确诊断 病史 12导联心电图 食管心电图80 提示为室性心律失常 若肯定为室速 按室速处理 也可见于室上速伴束支传导阻滞 差传 预激综合征 肯定为室上速并差传 按室上速处理 宽QRS心动过速 血流动力学不稳定的在无法明确诊断时可考虑电转复 或经验性使用普鲁卡因胺 普罗帕酮 胺碘酮 怀疑预激时禁用洋地黄类和异搏定 有心功能损害时除电转复外 只可使用胺碘 不应使用索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺 仅可用于室上速 单形室速 血流动力学稳定的 可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮和 阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复 室性心动过速 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者 应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 多形性室速 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 如合心爽 先天性病因所致者首选 受体阻断剂 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾上腺素 未确定类 利多卡因 未确定类 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺 索它洛尔 阻滞剂 苯妥英钠 稳定的单形或多形室速处理程序 心室扑动 1 P波及QRS波完全消失 2 连续出现波幅较大 较规则的波型 3 频率大约为250次 分 4 短时间不能消除 易发生室颤 心室颤动 1 P QRS T波群消失 2 出现波幅 形态 间距极不均匀的波型 3 频率约为250 500次 分 4 如不能及时消除 短时间内心电活动消失 室颤 无脉搏室速处理程序 关于治疗的目标 两个治疗的目标 终止发作 预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物 但更有效的方法是用电转复 少数病例可用快速心室刺激 关于治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物 急诊应用的抗心律失常药 有终止发作的可能 但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间 特别是胺碘酮 可能需要几小时甚至几天的时间 在这个过程中 必须采取一切可能的方法终止发作 等待预防作用的出现在这一过程中 要注意病因的治疗 注意纠正诱发因素 要尽可能纠正其他内环境的紊乱 关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南凡血流动力学不稳定的心律失常首选电复律电复律无效者可用药物改善电治疗的效果 可以应用胺碘酮 普鲁卡因胺 利多卡因和镁剂 关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高 但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为 所谓心肌酶的升高 实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时 不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作 特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速 也可放置心室临时起搏电极 在发作时行频率递增刺激终止 关于终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一 与观察对象 用药方法 剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效 不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物 如果无效 尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同 尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 缓慢型心律失常评估焦点 评估焦点有无脑灌注不足表现头晕 晕厥阿斯综合征血流动力学是否稳定低血压 2ndDegreeAVBlock 型 2ndDegreeAVBlock 型 P波规律出现 但周期性不能下传 发生QRS波脱落 QRS波脱落时的长R R间期等于短R R间期的倍数 P波与QRS波的传导比率常为5 4 4 3 3 2 治疗焦点 阿托品 异丙肾上腺素体外经皮心脏临时起搏人工心脏临时起搏术 急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中 利多卡因仍然是可以选择的药物 只是它的地位有所下降 病例 病例 男 40岁 体重100kg 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死 曾行溶栓治疗未成功 症状发作3天后突然心悸 随即意识丧失 心电图监测示持续单形室速 频率220次 分 立即电转复成功 随即给利多卡因负荷加静滴 仍有反复发作 需反复电转复 3小时后改用胺碘酮 3mg kg静注后以1 5mg 分维持 情况未见好转 但坚持用药 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1 5mg 分 并反复推注胺碘酮共9mg kg 第一天共电转复达五十余次 胺碘酮用量共2880mg 病例 第二天开始口服胺碘酮0 2tid 鉴于仍有发作 从第二天开始同时加用利多卡因1mg 分 并于第三天加口服美托洛尔12 5mgtid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量 但仍需1mg 分 静脉胺碘酮共用20天 其中有10天与利多卡因同用 口服胺碘酮0 2tid共用了10天后逐渐减量 美托洛尔逐渐加量至50mgbid 以后室速发作有所减少 频率逐渐减慢至140次 分 患者仅感心悸 不伴有意识丧失 室速在发作后20天完全控制 期间共电转复达700次 以后口服胺碘酮0 3 日 美托洛尔50mgbid 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影 示前降支单支病变 起始部完全阻塞 室壁瘤形成 接受室壁瘤切除术后服药至今 无室速发作 急诊药物的选择胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症主要是用于反复发作的持续室速 室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一 总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法 300mg 一次静注 口服明确有效但因维持量过小而复发者 静脉胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早 短阵室速 特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常 如果有心功能不全 胺碘酮可以作为首选的药物治疗 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3 5mg kg 稀释后10分钟内静注 如果需要 15 30分钟后或以后需要时可重复1 5 3mg kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始 开始剂量1 0 1 5mg 分 以后根据病情减量 具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4 5天 但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况 可以再给一剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一 一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量临床实践中已经突破了这一限制 第一天的平均剂量达到1586mg 最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全 没有增加心动过缓 低血压或QT延长等副作用只要病情需要 在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮 急诊药物的选择胺碘酮 关于顽固室速 室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量 如果无明确的副作用 应该坚持使用下去 只有达到了一定的量后才能有效 考虑联合用药 联合使用利多卡因 美西律等 与 阻滞剂联合 阿替洛尔 美托洛尔 我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用 取得一定疗效 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量 反应均不同 没有一个固定的公式可循 要因人而异静脉胺碘酮早期主要是 类作用 类作用不明显 短时间内使用不会造成QT延长 窦缓等现象静脉用药时间过长 也会出现口服给药的效应 出现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性 最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快 否则极易造成低血压 在10分钟或以上完成 也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉 口服 当日总药量和总累计剂量 静脉用药期间每日至少做一次心电图 记录心率 PR QRS QT QTc等参数 急诊药物的选择胺碘酮 心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间 可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点 单纯改变维持量是不能奏效的 应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷 其用药方法与开始用药并无太大差异 但一般用量较起始负荷小根据我们的经验 大约是起始负荷量的60 但不能事先根据起始负荷量计算 还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量 一般要大于原来的维持量 胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外 应定期做心电图 每半年查甲状腺功能 肝功能 每年摄胸片 必要时行24小时动态心电图 了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用 随访中特别注意询问有无咳嗽 呼吸困难 肺部听诊中注意有无爆裂音 以便及早发现 及早检查和治疗 胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘 可能出现甲状腺功能异常的副作用 甲亢和甲低都可发生 由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径 用药后可能出现T4轻度增高 反T3 rT3 增高 而总T3正常 此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用 没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常 可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状 只有停药恶性心律失常无法停药者 可在服用调节甲状腺功能药物的基础上 继续使用胺碘酮 恶性心律失常治疗的经验 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血 交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋 肾素 血管紧张素系统的激活 电解质紊乱等使猝死的危险增加 受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药 如果早博很多 或有多形复杂室早 可以使用III类药